Cirugía de cataratas y beneficios cognitivos en adultos mayores

En 2019 se identificaron 57,4 millones de casos de demencia en el mundo, y se estima que la cifra aumentará drásticamente para 2050. La demencia genera tensión física, emocional y financiera en los afectados y sus cuidadores. Sin cura y con poca accesibilidad a tratamientos, las medidas preventivas dirigidas a factores de riesgo modificables son esenciales.

El deterioro visual puede ser factor de riesgo para el déficit cognitivo acelerado y la demencia. Entre las diversas causas de pérdida de visión en adultos mayores, las cataratas se destacan como las más prevalentes y una de las principales causas de ceguera en la población mundial.

Teniendo en cuenta la discapacidad visual relacionada con las cataratas, es válido plantear si someterse a una cirugía ayuda a reducir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia. La cirugía de cataratas es segura, eficaz y está ampliamente disponible.

Algunos estudios sugirieron que la cirugía de cataratas puede mejorar la función cognitiva a corto plazo y otros incluso propusieron que puede revertir el riesgo a largo plazo de desarrollar demencia, al aumentar los recursos para el procesamiento cognitivo, pero no todos coinciden.

Para esta revisión sistemática y metaanálisis se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Embase y The Cochrane Library de artículos que investigaran el efecto de la cirugía de cataratas en la función cognitiva, su deterioro, y la demencia en pacientes con cataratas.

El resultado primario fue el riesgo longitudinal de deterioro cognitivo o demencia entre los pacientes con cataratas sometidos a cirugía en comparación con aquellos con cataratas sin cirugía o participantes control. El resultado secundario fue el efecto de la cirugía en los cambios en la puntuación de las pruebas cognitivas a corto plazo en pacientes con cognición normal y deterioro cognitivo preexistente. Los resultados se identificaron de la siguiente manera: (1) demencia, (2) deterioro cognitivo según criterios clínicos o cuestionarios estandarizados; o (3) medición de la función cognitiva general mediante pruebas de uso común, como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE).

 > Características de los pacientes y del estudio

La búsqueda sistemática generó 4072 artículos. De ellos, 59 se seleccionaron para una revisión completa; 24 cumplieron los criterios de inclusión y 19 se seleccionaron para la síntesis cuantitativa. En el análisis se incluyeron 558.276 participantes; la edad media fue de 66,4 años. La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios observacionales sugirió que 11 tenían bajo riesgo, 12 riesgo moderado, y ninguno tenía alto riesgo. Sólo 1 ensayo controlado aleatorio, evaluado por RoB 2, tuvo bajo riesgo de sesgo.  Geográficamente 7 estudios se realizaron en Europa, 7 en América del Norte, 8 en Asia, y 2 en Australasia.

 > Agudeza visual (AV)

En los estudios que informaron sobre AV, 3 informaron los puntajes promedio o iniciales, y 8 informaron los puntajes iniciales y post quirúrgicos. Gray y col. informaron solo los puntajes de AV post quirúrgica y los estratificaron en 3 categorías.

 > Lateralidad de las cataratas

Entre los estudios con informe, 3 incluyeron participantes con cataratas uni o bilaterales, y 8 incluyeron participantes con cataratas bilaterales. De estos 8, solo uno clasificó la gravedad de las cataratas según el Sistema de clasificación de Opacidades del Cristalino (LOCS) III.

 > Tipo de cirugía de cataratas

Cuando se informó sobre el tipo de cirugía, 5 estudios optaron por la extracción de cataratas, mientras que 6 realizaron facoemulsificación. Tamura y col. seleccionaron participantes que se sometieron a una de las dos cirugías mencionadas.

El efecto de la cirugía de cataratas en el resultado de la demencia fue investigado en 3 estudios. El diagnóstico de demencia se basó en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Lee y col. también investigaron un resultado secundario de probable enfermedad de Alzheimer diagnosticada por consenso. El resultado de deterioro cognitivo se observó en 3 estudios y se determinó por puntos de corte en las pruebas cognitivas.

 > Pacientes con cognición normal. Un análisis agrupado de los pacientes de 8 estudios sugirió una mejora estadísticamente significativa del 4% en las pruebas a corto plazo después de la cirugía. La duración del seguimiento varió entre 1,5 y 12 meses. Sin embargo, se encontró un alto grado de heterogeneidad entre los estudios agrupados.

Cuando los estudios se estratificaron por tipo de prueba cognitiva, la mejora de las puntuaciones siguió siendo estadísticamente significativa en 6 estudios que utilizaron el MMSE. Se observó un alto grado de heterogeneidad entre los estudios. Las puntuaciones del examen de detección del síndrome mental orgánico de Mattis y de la prueba de deterioro cognitivo de 6 ítems (6CIT) fueron informadas por 1 estudio para cada uno.

En el análisis agrupado, se vio una mejora del 35% en la función cognitiva después de la cirugía medida por la 6CIT. Cuando los estudios se estratificaron por continente, se observó la misma tendencia de mejora de las puntuaciones después de la cirugía. Los cambios en la puntuación de las pruebas cognitivas antes y después de la cirugía alcanzaron significación estadística en los dos estudios realizados en Europa mientras que se obtuvo una significación límite en los 3 estudios realizados en Asia. No se alcanzó significación estadística en los dos estudios realizados en América del Norte. No obstante, el tamaño del efecto de los datos agrupados en los subgrupos se mantuvieron similares a los de los datos no subagrupados. Dado que solo se incluyeron 2 o 3 estudios con tamaños de muestra pequeños, los autores coinciden en que algunos subgrupos pueden perder su significación estadística.

La prueba de Egger no sugirió la presencia de sesgo de publicación.

 > Pacientes con deterioro cognitivo preexistente. Se agruparon los pacientes de 4 estudios en los que no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la cirugía de cataratas y los cambios en la puntuación de las pruebas cognitivas. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante un corto plazo, entre 3 y 12 meses. Se encontró un bajo grado de heterogeneidad entre los estudios.

El análisis agrupado de los participantes de 6 estudios reveló que los pacientes que se sometieron a cirugía de cataratas mostraron un riesgo significativamente menor de deterioro cognitivo a largo plazo y demencia en un 25% en comparación con aquellos con cataratas no corregidas. La duración del seguimiento varió de 7,8 a 10 años. Entre los 3 estudios de cohorte incluidos, todos los pacientes estaban libres de demencia al inicio. Los 3 estudios restantes fueron transversales, en los que 2964 pacientes mostraron cognición normal al inicio y 1584 mostraron deterioro cognitivo preexistente. Se encontró un bajo grado de heterogeneidad entre los estudios que no fue estadísticamente significativa. Los metaanálisis acumulativos y de exclusión mostraron que el tamaño del efecto fue estable y consistente.

Se realizó un análisis de subgrupos para estratificar los estudios según el tipo de resultado cognitivo evaluado. El resultado del deterioro cognitivo se informó en 3 artículos, y la demencia también se informó en 3 artículos. Se encontró un riesgo significativamente menor de deterioro cognitivo a largo plazo y demencia entre los pacientes sometidos a cirugía comparados con los pacientes con cataratas no sometidos a cirugía.

El análisis agrupado de los pacientes de 3 estudios reveló que los sujetos sometidos a cirugía de cataratas mostraron riesgos similares de deterioro cognitivo posterior que los pacientes sin cataratas. La duración del seguimiento de los estudios de cohorte varió entre 24 y 101,16 meses. Se observó un grado moderado de heterogeneidad entre los estudios. El número de estudios fue insuficiente para un análisis de subgrupos significativo.

La certeza general de la evidencia para la asociación entre la cirugía de cataratas y el deterioro cognitivo y la demencia a nivel de resultado se determinó utilizando el marco de Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluaciones como muy baja a baja.

Cinco estudios adicionales cumplieron con los criterios de inclusión pero fueron excluidos debido a datos incompatibles. También se revisaron estudios que utilizaron pruebas cognitivas de dominios específicos. Tres estudios coincidieron con las conclusiones de este metaanálisis. Un estudio prospectivo sugirió que la memoria y la capacidad aritmética mejoraron después de la cirugía. Adoptaron el uso del Inventario de Evaluación Funciona para medir la función cognitiva y otros resultados. Además, Fagerström utilizó 6 pruebas específicas del dominio cognitivo y descubrió que la cirugía mejoró significativamente la memoria y el aprendizaje. Maharani realizó un estudio de cohorte longitudinal prospectivo durante 13 años que mostró que la cirugía tuvo un impacto positivo en las trayectorias del deterioro cognitivo.

Los 2 estudios restantes no coincidieron con los hallazgos del metaanálisis. Anstey realizó un ensayo que estudió parámetros de la función cognitiva relacionados con la visión y concluyó que la cirugía no estaba relacionada con un mejor desempeño en las pruebas. Además, un pequeño estudio de cohorte prospectivo realizado en una residencia de ancianos no encontró mejora en la función cognitiva en los pacientes sometidos a cirugía.

En esta revisión sistemática y metaanálisis, los pacientes sometidos a cirugía de cataratas mostraron un riesgo 25% menor de problemas cognitivos a largo plazo, deterioro cognitivo y demencia en comparación con los participantes con cataratas no corregidas. Los participantes sometidos a cirugía mostraron riesgos comparables de deterioro cognitivo a largo plazo y demencia que los participantes de control sin cataratas. Los resultados se mantuvieron consistentes cuando los estudios se estratificaron por tipo de resultado cognitivo, así como en metaanálisis acumulativos y de exclusión. Por otra parte, la cirugía de cataratas en participantes con cognición normal se asoció con una mejora del 4% en las puntuaciones de las pruebas a corto plazo. Sin embargo, no se halló una asociación significativa entre la cirugía y los cambios en las puntuaciones de las pruebas a corto plazo en los participantes con deterioro cognitivo preexistente.

Un metaanálisis previo de Kuzma reveló que los pacientes con discapacidad visual tienen un riesgo mayor de demencia por todas las causas y destacó que los pacientes con cataratas experimentaron un riesgo mayor de demencia. Dada la falta de cura para la demencia, identificar factores de riesgo modificables es de gran importancia.

Este estudio ofrece un resumen sobre los beneficios cognitivos de la cirugía de cataratas y agrega valor al investigar los cambios en las puntuaciones de las pruebas cognitivas a corto plazo, así como los riesgos a largo plazo de deterioro cognitivo y demencia. Además, se realizaron análisis de sensibilidad para respaldar la coherencia y la credibilidad de los hallazgos, apoyando que corregir la pérdida sensorial puede mejorar la cognición y la salud en general.

La Comisión Lancet 2020 clasificó los posibles mecanismos neurológicos de los factores de riesgo modificables para la demencia, ya sea como reducción del daño neuropatológico o como reserva cognitiva aumentada y sostenida. Aunque los beneficios de la cirugía no están bien establecidos, se postulan varias teorías sobre la asociación entre déficit visual y la demencia. Se sugiere que las enfermedades oculares como las cataratas pueden inducir cambios degenerativos atróficos en la corteza visual, que aceleran los cambios neuropatológicos en el cerebro. Los pacientes con cataratas y deterioro visual tienen dificultades para participar de actividades cognitivas estimulantes que pueden llevarlos a un deterioro de la reserva cerebral. La restauración de la agudeza visual a través de la cirugía puede explicar los beneficios cognitivos del procedimiento.

Se pueden inferir dos observaciones más de estos hallazgos, en primer lugar, los participantes sometidos a cirugía de cataratas mostraron riesgos comparables de deterioro cognitivo y demencia que los participantes control sin cataratas, lo que posiblemente sugiere que la cirugía puede anular el riesgo de deterioro cognitivo y demencia que imponen las cataratas. En segundo lugar, para los pacientes con deterioro cognitivo preexistente, la cirugía no se asoció con una mejora posterior en las pruebas cognitivas a corto plazo. Esto puede sugerir que los beneficios cognitivos de la cirugía son más relevantes para la prevención primaria de la demencia y que los pacientes pueden obtener el mayor beneficio de la intervención temprana antes de la aparición del deterioro cognitivo. Los puntos fuertes de este estudio residen en que la cantidad de estudios incluidos de diversos orígenes, la evaluación del riesgo de sesgo y la calificación de calidad ayudan a aumentar la fiabilidad de los hallazgos. El análisis agrupado puede abordar la limitación de un tamaño muestral inadecuado en los estudios al proporcionar una mejor estimación del efecto de la cirugía de cataratas en el riesgo de demencia en la población general.

El estudio tiene algunas limitaciones: en primer lugar, la mayoría de los estudios incluidos fueron observacionales no aleatorios. En segundo lugar, los posibles factores de confusión no se controlaron en muchos de los estudios. En tercer lugar, este análisis incluyó tanto a pacientes que viven en comunidad como aquellos institucionalizados. Los pacientes que residen en instituciones pueden tener deterioro cognitivo y demencia no diagnosticados. En cuarto lugar, debido a falta de pruebas, no fue posible determinar si el beneficio cognitivo de la cirugía se observa en grados específicos de deterioro visual o si se mantiene constante en todos los niveles del deterioro. En quinto lugar, tampoco se pudo determinar si los pacientes con cataratas unilaterales o bilaterales experimentaron diferencias en el beneficio cognitivo de la cirugía. En sexto lugar, la duración del seguimiento a largo plazo fue muy variable. Dado el curso del deterioro cognitivo y la demencia, los estudios con seguimiento más prolongado pueden ser más útiles para delinear el efecto de la intervención. En séptimo lugar, no fue posible explorar las indicaciones para la cirugía de cataratas, que pueden variar entre pacientes, médicos, instituciones y países. Octavo, aunque se adoptaron distintos enfoques estadísticos para aclarar el sesgo potencial de publicación, los métodos pueden no ser capaces de explicar completamente el sesgo potencial, y se debe tener precaución. Noveno, el tipo y la sensibilidad de las pruebas utilizadas pueden haber limitado la evaluación del deterioro cognitivo a lo largo del tiempo. Catorce estudios se basaron en el MMSE como herramienta de evaluación y este no es ni lo suficientemente sólido ni lo suficientemente sensible para detectar cambios graduales. Pocos estudios utilizaron variedad de evaluaciones cognitivas y la mayoría no consideró que las mejoras pudieran deberse a una mejoría en la visión después de la cirugía. Solo 8 estudios usaron evaluaciones cognitivas no dependientes de la visión.

La heterogeneidad de las evaluaciones cognitivas puede impedir una mayor generalización de los resultados. Estudios futuros deberán evaluar los beneficios en pacientes con demencia sometidos a cirugía de cataratas frente a los riesgos cognitivos de la anestesia general.

En esta revisión sistemática y metaanálisis, la cirugía de cataratas se asoció con un menor riesgo posterior de deterioro cognitivo y demencia. Esto sugiere que el deterioro visual resultante de las cataratas puede ser un factor de riesgo modificable para el deterioro cognitivo. Los médicos deben ser conscientes de las secuelas cognitivas del deterioro visual asociado con las cataratas y de los beneficios cognitivos a corto y largo plazo de la cirugía. Futuros ensayos controlados aleatorios deben investigar los beneficios cognitivos de la cirugía de cataratas.

Traducción y resumen objetivo: Dra. María José Chiolo