Choque

Pensávamos que iríamos resgatar a pessoa traumatizada que entrasse no pronto-socorro a qualquer momento, qualquer que fosse o ferimento. Aquelas imagens de outros que sobreviveram com base no trabalho de uma equipe estavam sempre à mão no início da manhã. E logo no início do turno, o check-list sobre a disponibilidade de recursos era um ritual que nos lembrava do que tínhamos para enfrentar as adversidades. Um ato silencioso em que me assegurou que a cânula de sucção tinha seu poder, que havia tubos grossos para drenar o tórax, que a luz do laringoscópio funcionava, que o forno elétrico estava quente para aquecer os fluidos a serem infundidos, que estava bem equipada a caixa de instrumentos cirúrgicos para procedimentos de emergência. O mesmo mapa que orientou nossas ações também nos orientou a rever a disponibilidade e localização do que precisávamos. Uma cerimônia matinal que parecia transformar o pronto-socorro em um santuário, em um lugar onde cultuávamos tudo o que nos deu o privilégio de ajudar os feridos. Uma pequena meditação comovente entre os pacientes hospitalizados, uma rotina para lembrar nossos poderes e uma oração moderna para temperar nossos espíritos diante do desconhecido que está por vir.

O que quer que tenhamos para trabalhar, vamos dar valor e prepará-lo.

É importante que conhecêssemos nossa equipe e verificássemos nossos equipamentos.

Esse “antes” é a nossa força.

Os pensamentos que antecipavam o que estava por vir apenas evocavam ações e efeitos: faríamos isso ou aquilo, o que fosse necessário, e sempre haveria uma consequência favorável após nossas intenções. Colocamos em ação aqueles conceitos que repetimos em tantos encontros, e depois confiamos naquelas ações que havíamos concretizado repetidas vezes. Se invadimos a via aérea, o paciente receberia melhor oxigênio; se colocássemos um dreno no tórax, evacuaríamos um hemopneumotórax. Se aplicássemos um torniquete ou um cateter de Foley, estaríamos parando uma hemorragia; se operássemos rapidamente um paciente com sangramento, ele teria mais chances de sobreviver. E dentro dessa fé cega, dessa confiança robusta, as alternativas eram apenas técnicas ou táticas: tomávamos uma decisão ou outra ao longo do caminho, um caminho em que só se contemplavam as dificuldades que pudessem surgir e como resolvê-las.

O paciente que passar por aquele portão de entrada, qualquer que seja o ferimento que sofra, sairá daqui vivo.

As portas da sala de choque foram abertas com violência e a equipe do pré-hospitalar que trazia um paciente invadiu a sala. Nós não tínhamos recebido aviso prévio dessa chegada e então eu rapidamente coloquei meus óculos e máscara. A maca que eles carregavam avançou para o local onde reanimamos os doentes mais graves e para dar lugar retiramos a maca que sempre tínhamos naquele local.

—Estávamos vindo de outra saída e encontramos esse homem traumatizado caído na rua...—o médico que estava aplicando uma máscara de oxigênio começou a nos contar com agitação—...Ele estava agitado, mas agora está inconsciente!

Vi o rosto inchado daquele jovem paciente e ouvi sua respiração barulhenta. Toquei seu pescoço e notei que havia gás sob sua pele. Senti o seu pulso e parecia fraco e rápido. Não havia sangramento externo visível nele, mas percebi que estava cheio de ameaças internas.

— Você tem alguma informação de como isso aconteceu? - perguntei enquanto percebia que meu corpo estava ficando tenso e uma enfermeira cortava as roupas que cobriam o torso do traumatizado.

— Ele estava no chão, sem capacete, com a moto a poucos metros de distância... — respondeu o médico da ambulância.

Não havia marcas no tórax do paciente, mas havia também uma sensação palpável de gás sob sua pele suada. Esse sinal era o que conhecíamos como enfisema subcutâneo e nos alertava para um vazamento de ar de sua via aérea ou de seus pulmões. O oxímetro de pulso que havia sido colocado em seu dedo não tinha registro e o monitor cardíaco mostrou-lhe arritmias e hipotensão.

— Insira duas vias venosas e prepare midazolam e succinilcolina, vamos intubar ele — falei para uma enfermeira — vamos, você entuba e eu vou drenar o tórax dele — falei então para um médico de emergência que era o único comigo naquele momento tempo.

A enfermeira estava no pronto-socorro há pouco tempo e pensei que poderia ser uma intubação orotraqueal difícil. Enquanto ela aplicava a máscara de oxigênio e levantava o maxilar inferior do paciente para obter o máximo de oxigênio possível, comecei a drenar os dois lados do tórax. Mais uma vez e como sempre no manejo de pacientes gravemente traumatizados, um comportamento invasivo seguiu a simples suspeita de uma ameaça letal, sem estudos complementares prévios. Eu tinha o ultrassom ao meu lado, único método imediato com imagens para saber o que estava acontecendo, mas a presença de ar subcutâneo era um obstáculo para poder usá-lo naquele momento.

Dada a sua maior frequência, a primeira suspeita foi de vazamento de ar dos pulmões, que poderia se acumular no interior do tórax e comprimir os próprios pulmões. Isso era o que conhecíamos como pneumotórax e poderia matar rapidamente o paciente se estivesse sob alta pressão.

O oxigênio que seu corpo precisa para sobreviver pode matá-lo se estiver no lugar errado.

Dada a gravidade do caso e a inconsciência do paciente, não apliquei anestesia local e fiz duas incisões em ambos os lados do tórax, por onde inseri o dedo indicador a cada vez. O ar pressurizado saiu da pleurostomia do lado direito, mas não do lado esquerdo. Nesse momento, Cristian Q., residente de cirurgia do quarto ano, entrou na sala.

- Ponha um tubo em cada lado do tórax, Cristian, os cortes já estão feitos!

Enquanto a enfermeira infundia o lactato de Ringer em suas veias, observei o jovem médico de emergência realizar a intubação orotraqueal, e o rosto e o pescoço do jovem inflar como um pneu.

-… O que aconteceu?! - exclamou o socorrista, com voz trêmula e olhos arregalados, enquanto apertava cada vez com menos força a bolsa de ventilação, diante da imagem daquele balão humano.

Eu já tinha visto isso antes e pensei que não poderia ser nada além de uma grande ruptura nas vias aéreas.

— A traqueia dele está quebrada! …Vamos, Cristian, temos que abrir!

Peguei o bisturi que estava junto com os instrumentos espalhados nas pernas do paciente e fiz uma incisão longitudinal pelo centro do pescoço, colocando-me à esquerda da maca. O sangue preto começou a fluir da ferida e senti o latejar dentro do meu peito. Cristian ficou na minha frente e notei que ele não estava de óculos.

— Coloque óculos, vai espirrar!

Eu mal estava dizendo isso quando a dissecção que realizava  entre o sangue com meus dedos liberou um cabo traqueal cortado. Aquela boca começou a expelir ar e sangue, e acreditei ser a extremidade proximal. Então levei meu dedo indicador direito ao peito e senti a cartilagem fraturada da extremidade distal, aquela que eu procurava para intubar e assim ventilar os pulmões. Agarrei a parede anterior daquela metade distal da traqueia quebrada com uma pinça Kocher e a trouxe para a superfície para que eu pudesse canulá-la.

— Coloque um tubo aqui, Cristian!

O residente inseriu um tubo orotraqueal por lá e então eu enchi o manguito dele para que o oxigênio que enviamos para ele não vazasse.

- Ele está parando! - A médica de emergência exclamou, olhando para o monitor atrás dela.

A cabeça do paciente estava azul e inchada, e a visão de repente me irritou. Eu não podia acreditar que não houve uma resposta favorável a tudo o que fizemos com ele. Algo não estava respondendo em nosso sistema. Um médico que estava do lado direito da maca começou uma massagem cardíaca externa, mas eu o impedi.

- Vamos reanimá-lo aberto!

Minha própria voz me pareceu estranha e como se essa indicação viesse de outro líder a quem obedeci, procedi a uma toracotomia anterolateral esquerda. Sequei os planos do peito do jovem com violência, em outro acesso brutal e ladeado por sangue escuro como o do pescoço, mas neste caso maior e com um objetivo abrangente: a melhor massagem cardíaca que pudéssemos lhe oferecer.

A sensação volátil de empurrar cada vez mais limites em uma corrida frenética, tentando acompanhar o trauma.

Comecei a massagear aquele coração dilatado entre as mãos e tentei ocluir a artéria aorta empurrando-a contra a coluna dorsal com a mão traseira. O objetivo dessa manobra era distribuir o volume sanguíneo para as áreas mais críticas das artérias coronárias e do cérebro, quando notei que o pescoço havia começado a sangrar novamente, juntamente com as vigorosas compressões sobre o coração e a oclusão aórtica.

— Aperte o pescoço com gaze! - Eu gritei com Christian.

- Vamos coordenar ventilação e massagens - eu disse, tentando me acalmar, para o médico de emergência que havia permanecido ao lado do leito.

Segui com massagem cardíaca vigorosa enquanto observava a ausência de ritmo cardíaco no monitor. E percebi que meu humor era o mesmo daquele traço vazio na tela. Não pude me conformar com o fato de que não houve resposta, apesar de ter descarregado todo o nosso arsenal. Percebi que boa parte do pessoal da Emergência já estava ao nosso redor, que vinha se juntando para colaborar nessa ressuscitação, mas também percebi que a energia de todos havia diminuído e que o filme que protagonizamos parecia ter desacelerado.

Olhei para o relógio. Estávamos em massagem cardíaca há quase meia hora e a cor do paciente nos obrigou a parar.

- Vamos parar por aqui - eu apenas disse.

Desconectaram tudo do paciente e foi como se tivessem desconectado a gente também. Pelo menos eu não estava em condições de continuar trabalhando no momento. Senti meu corpo ser esmagado por uma força invisível do ambiente, como se fosse uma pressão atmosférica monstruosa, sob a qual jazia uma mistura de raiva e impotência própria.

Uma luta brutal, dando e recebendo furiosamente, e que havíamos perdido abruptamente por nocaute.

Enquanto Cristian Q. e Sebástian Mareas, os residentes de cirurgia de plantão naquele dia, fecharam as feridas do paciente, tive dificuldade de me concentrar para escrever a história clínica, e tive que reescrever o relato do ocorrido duas vezes.

Uma frase recorrente, mas muitas vezes não citada, ressurgiu das profundezas de minha mente.

Por que ele morreu?

Jorge Muhamad, um clínico que atuou como chefe do dia, me perguntou sobre o caso. Eu poderia dizer que ele não estava com vontade de falar, mas eu disse a ele brevemente de qualquer maneira.

-...Ah, mas todos eles morrem - ele disse, no meio da minha história.

Não havia nenhum parente para notificar a morte e era hora de subir para a sala de cirurgia da residência para se encontrar, como todos os sábados, com nosso ateneu de Trauma. Eu também não tinha energia para aquela reunião, e pensei em não ir, mas era eu quem sempre coordenava e já tinha me comprometido naquele dia com o tema Trauma do pâncreas. Era difícil me mexer, mas com alguma inércia passei pelo bufê do porão e peguei um saco de nozes que abri no caminho.

Antes de iniciar a apresentação, testemunhei como um velho mecanismo de processamento de resultados adversos veio à tona espontaneamente: de repente me vi contando aos outros no quadro como até os menores detalhes daquele caso recente haviam sido. Como se colocar palavras e títulos aos eventos reduzisse o drama.

Então, com o tema daquele ateneu em andamento, voltei a me ver de fora e ouvir aqueles conceitos estudados repetidas vezes, que tentei transmitir aos residentes como se tivesse ligado uma gravação. Experimentei brevemente a noção do que o profissionalismo poderia significar em todas as nossas condutas, no cuidado, no ensino ou nos aspectos éticos. Pensei em nossa programação como médicos para continuar apesar da frustração, tristeza, um problema pessoal ou uma ocasional falta de motivação. Como aquela tenacidade em fazer tudo o que era esperado de nós evocava um sentimento de resiliência e sem dúvida de coragem, mas ao mesmo tempo convivia com a preocupação de olhar pela janela ensolarada e imaginar outro tipo de vida lá fora, mais alegre ou menos turbulento.

Como seria uma vida pessoal sem medicina de emergência?

Perto do meio-dia terminamos a reunião e voltei para a guarda. A sala de choque parecia como se nada tivesse acontecido do que vimos no início do turno. Achei que almoçar com os residentes e conversar sobre outras coisas seria uma coisa boa para os espíritos, mas eles mesmos levantaram a questão do caso difícil pela manhã. Cervicotomia e toracotomia não eram comuns no pronto-socorro, e muitas vezes os residentes ficavam presos apenas aos desdobramentos técnicos dessas situações, como demonstraram seus comentários. Lembrei-me de mim há muitos anos e me vi refletido neles, com o mesmo entusiasmo juvenil e com um olhar diferente do que eu tinha naquele dia. Perguntei-me qual das duas posições seria a melhor, a mais objetiva e equilibrada para aquele momento.

O início da tarde me encontrei novamente na sala de choque avaliando um paciente traumatizado junto com Sebástian Mareas. As tarefas continuaram, mas de vez em quando percebi que um fundo sutil de tristeza tentava tomar conta da minha consciência e encobrir o que eu estava pensando naquele momento. Até que um novo paciente me distraiu disso, um que havia sofrido uma descompensação súbita.

Ele era um paciente de 70 anos que havia sido transferido de uma cidade pequena e se queixava de dores intensas na cintura. Ele estava pálido e abalado, e era difícil falar com ele no meio de seus acessos de dor. Sua história clínica com doença vascular de longa data, a fraqueza de seu pulso e sua inquietação intermitente, me fizeram temer uma evolução ruim. Ele havia sido submetido a uma endoscopia digestiva alta devido a uma hemorragia gástrica que ele havia apresentado, mas algumas horas depois um quadro de choque e fortes dores se precipitaram nele.

Os residentes da clínica médica me pediram para avaliá-lo enquanto o médico do pronto-socorro o conectava ao monitor da sala de choque.

- Vamos colocar uma sonda nasogástrica nele - eu disse a eles enquanto pegava o transdutor de ultrassom para realizar este estudo -vamos primeiro ver se a úlcera gástrica dele não está sangrando – finalizei.

O paciente parecia muito mal e sua situação tornava urgente descartar várias causas que explicassem o que estava acontecendo com ele, incluindo as cirúrgicas. A sonda não retornou sangue de seu estômago, enquanto o ultra-som não mostrou nenhum líquido abdominal livre, mas um coração falhando e uma veia cava dilatada, ambos sinais de insuficiência cardíaca. O paciente alternava momentos de lucidez com outros de ansiedade incômoda, nos quais voltava a sentir intensas dores abdominais e lombares. Após uma certa resposta ao manejo da emergência, baseada em fluidos e drogas vasopressoras, ele conseguiu se qualificar para a transferência para o tomógrafo.

- Precisamos de uma tomografia computadorizada para descartar tudo. Com seu passado ele pode ter qualquer coisa - disse aos residentes da clínica médica, enquanto o levávamos em uma arriscada viagem pelo subsolo do hospital.

O estudo não mostrou nenhuma das catástrofes abdominais que suspeitávamos: pancreatite, isquemia ou perfuração intestinal ou aneurisma da aorta. As imagens que vimos removeram a necessidade de cirurgia, mas não a gravidade geral de sua condição. Ao retornarmos à sala de choque, em meio a outra crise de dor intensa por parte do paciente, recebemos o resultado da dosagem de suas enzimas cardíacas com nível elevado. Um novo eletrocardiograma e a consulta com o cardiologista de plantão que desceu da unidade coronariana acabaram confirmando o diagnóstico de infarto do miocárdio.

Em outro breve período de calma devido à morfina que estava recebendo e enquanto eu fazia um novo ultrassom cardíaco, o homem voltou os olhos para mim e disse em voz baixa o que eu não sabia se era uma pergunta ou uma afirmação.

- Eu vou morrer, certo?

Pareceu-me que só eu tinha ouvido isso, e automaticamente lhe disse para se acalmar e tentar descansar, que os analgésicos fariam efeito. Ele parecia adormecer do lado direito enquanto eu observava seu batimento cardíaco ficar cada vez mais fraco na tela do ultrassom.

Enquanto o cardiologista instituía o manejo desse extenso infarto associado à insuficiência cardíaca grave, sugeri aos residentes da clínica médica que ligassem com urgência para a família, a fim de prepará-los para as piores notícias.

Alguns minutos antes, senti um certo alívio por não encontrar uma patologia para operar aquele paciente de alto risco. Mas alguns minutos depois já desejava ter feito algo cirúrgico, algo mais acessível, para que pudesse resolvê-lo rapidamente e poder ajudá-lo.

Trabalhei em dois casos de dor abdominal que os residentes de cirurgia me pediram para avaliar em ambulatórios, quando de repente um residente de clínica médica me disse que o paciente de ataque cardíaco havia entrado em parada cardíaca.

Quando voltei para a sala de choque, eles estavam suspendendo sua reanimação cardiopulmonar e o declararam morto. Ele estava na mesma maca em que o motociclista traumatizado havia morrido horas antes. Enquanto os acessórios de sua assistência eram retirados, fiquei ao lado daquela maca. Senti a necessidade de parar toda a atividade e pensar nessa pessoa que ainda estava lá, como se sua parada cardíaca nos convidasse a parar também. Senti a necessidade de lhe dar um minuto de silêncio em meio à habitual turbulência da sala.

Como teria sido sua vida?

Atrevo-me a pensar que ele foi mais um entre milhões, que tentou ser feliz com seus acertos e seus erros. Que deixou parte de si em alguma descendência, que tentou fazer o que o fazia se sentir bem apesar de tudo. Que ele resistiu até o fim, que o encontrou cercado por estranhos e não por seus entes queridos.

Eu honro outra vida que esteve aqui até poucos minutos atrás, que momentos antes compartilhou seus últimos minutos conosco.

Nas horas seguintes do turno, o ritmo das emergências caiu consideravelmente, como se um mecanismo de defesa universal tivesse vindo em nosso auxílio para evitar mais mortes naquele dia.

Entre as consultas externas e uma traqueostomia prometida ao serviço de terapia intensiva, chegou a meia-noite. O cansaço parecia dominar aquela estranha mistura de tristeza e desejo de vingança que havia sido a marca de todo o dia. Mas então tive dificuldade em adormecer no meu quarto frio do porão e comecei a desejar que esse turno de emergência acabasse de uma vez por todas se não houvesse mais ação.

Quando meu celular tocou no chão, acordei abruptamente e na penumbra pensei que era madrugada e que emergências médicas nunca iriam embora.

Estar aqui é oferecer-se para uma contínua colisão frontal contra o infortúnio de muitos.

Os danos não param, mas também não param as oportunidades que nos restam de fazer algo pelos outros.

Sebastian me ligou para me pedir para ir à sala de choque onde ele e Cristian atenderam um paciente gravemente traumatizado. Quando cheguei, a imagem habitual de muitas pessoas trabalhando em torno de um paciente gravemente doente se repetiu. A equipe do pré-hospitalar ainda estava lá e, quando passei entre eles, perguntei como havia acontecido esse incidente.

— Eles colidiram com uma coluna e o passageiro estava morto...

Uma mistura contida de excitação e medo.

Excitação por ação iminente.

Medo pela possibilidade de outra derrota dolorosa.

E no meio dessa equação, uma súbita e estranha elevação de ânimo.

O menino estava pálido e suado, suas roupas haviam sido cortadas e não havia marcas de cinto de segurança em seu torso.

- Acho que vejo fluido livre entre as alças intestinais! Sebastian anunciou com o transdutor na mão.

Repeti aquele ultrassom e confirmei que o residente do terceiro ano estava certo. A noite e o cansaço não haviam desativado seus alarmes médicos de emergência.

O paciente estava obnubilado, mas seu abdome estava sensível e tenso à palpação. Revisamos o tórax com o ultrassom e não obtivemos nenhum achado positivo.

— Quantos líquidos o paciente já recebeu?

—1000 de Ringer…

-... Ele tem 80 sistólica, ruim - eu disse, e observei a cabeça e a pelve do jovem que não apresentavam sinais claros de trauma.

Eu só tinha uma pergunta no momento, que eu fiz para os residentes.

— Você se qualifica para tomografia de crânio?

— Não, cirurgia direta! Sebastian apressou-se a responder.

O mecanismo de trauma sofrido por aquele jovem fez com que fosse necessário pensar em muitas lesões possíveis, mas naquele momento a prioridade exclusiva era estancar a hemorragia abdominal antes que ela o matasse. Com essa ameaça salva, haveria mais tempo para uma tomografia computadorizada de corpo inteiro e inventário completo de trauma.

Com os passos clássicos de avisar a sala de cirurgia e a anestesiologia, pedir para abrir a porta do elevador e solicitar sangue e plasma da hemoterapia, chegamos rapidamente à mesa de operação. Junto com Cristian, ajudamos o Sebastian entusiasmado que até então liderava decisivamente a gestão do paciente. Uma longa incisão mediana de uma extremidade à outra do abdome evacuou uma grande quantidade de sangue e expôs a fonte dessa hemorragia: um rasgo extenso no mesentério. Colocamos muitos grampos nos pontos de sangramento e exploramos o resto do abdome para procurar outras fontes de sangramento. Felizmente, não havia lesões hepáticas, esplênicas ou retroperitoneais, nem vísceras ocas. O impacto foi significativo, mas pelo menos o dano abdominal parecia localizado. Isso nos permitiu concluir rapidamente a laparotomia, com ligaduras grossas no mesentério, a ressecção obrigatória de um longo setor do intestino delgado e as ligaduras de suas extremidades. Conversamos pouco durante aquela cirurgia e não discutimos em nenhum momento da intervenção seu modo determinado de controle de danos. O choque sofrido, os gases sanguíneos ácidos, a alta necessidade de drogas vasopressoras e o sangramento aquoso no campo operatório facilitaram a decisão de encurtar a operação e deixar o abdome com fechamento temporário.

Enquanto ele ainda estava recebendo transfusões de glóbulos vermelhos, plasma e agora plaquetas, preparamos o paciente traumatizado para outra transferência de alto risco para a unidade de terapia intensiva. Nessa viagem, junto com os residentes de cirurgia e anestesiologia, comecei a relaxar e sentir o cansaço acumulado, em meio a uma vaga satisfação por ter prestado um atendimento rápido e eficaz. Senti que este jovem tinha uma boa chance de sobreviver a tudo o que havia acontecido com ele.

Outra luta em ritmo acelerado, mas desta vez a nosso favor por bater a tempo.

Enquanto os intensivistas avaliavam quando fazer uma tomografia computadorizada completa no jovem, voltei ao pronto-socorro para procurar um casaco que havia deixado lá no calor da última visita. Como um ponto na roda que voltava a passar pelo mesmo lugar depois de dar uma volta completa, ou depois de duas voltas completas no relógio da parede, vi novamente como a luz natural da manhã entrava pelas janelas da sala de choque. Vi pacientes internados da noite anterior e outros recém-admitidos em um movimento que não parava.

Ter tido um desfecho favorável até agora com o mais recente traumatizado parecia clarear os pensamentos e achatar as emoções. E comemorei que esse fato individual nos permitiu ver melhor a totalidade dos fatos. Ao final daquele turno, só restava agradecer que aquela emoção e aquela comunhão não nos tivessem deixado, como sempre, com a cirurgia de emergência, apesar dos golpes frontais e das frustrações de plantão. Afinal, essa era a nossa força para poder continuar num terreno incerto e à prova de ilusões, um campo minado onde era preciso estar preparado para resolver as patologias da melhor forma possível, mas onde também era preciso estar preparado para aceitar todos os resultados possíveis.

Resultados sempre sujeitos à pesada sentença de que não poderíamos salvar a todos, ao duro mandato superior de que vários dos que cruzassem a porta do pronto socorro morreriam.

Guillermo barilaro Médico. Originário de Tandil, província de Buenos Aires. Dedicou toda a sua carreira profissional à área da Cirurgia de Emergência, Trauma e Cuidados Intensivos, tanto na área da saúde como na área docente e académica. É membro da Associação Argentina de Cirurgia e da Sociedade Pan-Americana de Trauma, e instrutor do curso internacional ATLS (Advanced Vital Support in Trauma), um programa de treinamento dirigido a médicos para o manejo inicial de pacientes traumatizados.