Chekhov e a cadeira: reflexões sobre a prática médica

O célebre médico Francisco “Paco” Maglio dizia: “o maior avanço da medicina é a cadeira”. Talvez por isso tenha vindo a dizer que "depois de olhar para a medicina com olhos de biólogo (o que em si não é mal porque é necessário)", sentiu que lhe faltava o essencial para ver o doente de forma holística, como um humano somato-pisco-social.

Em tempos em que os avanços tecnológicos parecem ser inversamente proporcionais aos tempos de consulta, vale a pena convocar um diálogo entre o médico e o paciente, em que até perguntas fora do questionário clínico podem dar pistas sobre os reais motivos da busca ajuda.

Uma das promotoras da corrente chamada Medicina Narrativa é a Dra. Rita Charon que, da Columbia University, em Nova York, tenta focar no paciente perguntando "o que há de errado?" ou “o que posso fazer por você?”. Em outras palavras, busca fornecer ferramentas conceituais e habilidades cognitivas a serviço dos agentes de saúde.

Como mencionou o Dr. Daniel Flichentrei em um curso que ministrou para a IntraMed, na chamada Medicina Narrativa não importa o que a doença "é" -para o que a biologia se basta por si- mas a única coisa que se leva em conta é o que que o doente "diz que é" para convencer os outros e, principalmente, para convencer a si mesmo.

É que a doença é vivida em três dimensões: a anatômica fisiológica (reconhecida pelo médico); o social (que se encontra no corpo das pessoas) e o subjetivo (sofrimento da pessoa). E, em alguns casos, agir primeiro na condição pode determinar o sucesso das ações na fisiologia. Em outras palavras, convidar o paciente a falar sobre seu próprio sofrimento é terapêutico.

O que não se compreende plenamente em um sistema mediado por tempos curtos é que a coerência narrativa (que remete à dimensão subjetiva do paciente, como a perda de um ente querido) perturba as variáveis ​​fisiológicas. Ou seja, uma ruptura biográfica necessariamente produz uma ruptura biológica. E a homeostase subjetiva é a coerência narrativa.

Portanto, falar é útil e muito. E a literatura percebe isso. Um exemplo é o conto "La tristeza", de Anton Chekhov, que, com cenas de paisagens nevadas, conta a história de Yona, um velho cocheiro que acaba de perder o filho. A pobreza o atormenta, mas ele arranja clientes por menos do que merece para não ficar sozinho e verbalizar seu luto, na esperança de amenizar sua dor. Mas nenhum dos viajantes ecoa. Chekhov escreve: “Yona exala um suspiro. Ele sente uma necessidade imperiosa e irresistível de falar sobre seu infortúnio. E continua: "O que ele não daria para encontrar alguém que o ouvisse, balançando a cabeça compassivamente, suspirando, com pena dele!"

Na ausência de interlocutores, Yona conta suas mágoas ao único companheiro que fica com ele, seu cavalo, que nas palavras de Chekhov “exala um hálito úmido e quente”. Um sopro oposto à frieza dos viajantes e do ambiente, à sensação de impotência. O que o cocheiro busca desesperadamente é recuperar a coerência narrativa, a homeostase.

A narração de Chekhov é justificada a partir das neurociências, com o conceito de "termorregulação social", que postula que a exclusão social leva a temperaturas de pele mais baixas e que isso é literal, não metafórico. Portanto, "enganar os dedos" esfregando-os com uma xícara de chá quente atenua os sentimentos negativos.

O calor da fala leva a não se sentir excluído, a buscar a regulação emocional, o processo de tentar mudar as emoções atuais para alcançar um estado emocional desejado. O simples fato de responder à pergunta "Como você se sente?", modifica as emoções nomeadas. Um mecanismo de regulação emocional é a rotulagem afetiva, que se refere à expressão de sentimentos em palavras. Para isso, deve haver um outro (um ouvido) que atue como ressonância (o contato social como um amortecedor, alguém para ouvir) e, finalmente, isso deve ocorrer em um lugar.

Agora vamos pensar na frase de Maglio e nos múltiplos depoimentos de médicos entrevistados pela IntraMed. Muitos deles, principalmente os que atendem em locais de difícil acesso, afirmam que, na maioria das vezes, os pacientes vêm às consultas para expor suas preocupações, para serem ouvidos. É aí que a cadeira se torna uma das medidas mais eficazes da medicina, porque é o princípio de tudo: atravessa a dimensão subjetiva para passar à corporalidade e depois às variáveis ​​fisiológicas.

Pensemos também no benefício da rotulagem emocional, ou seja, o fato de expressar pensamentos em palavras. Quanto mais granularidade (variedade de conceitos), maior o efeito e a precisão. Como Flichentrei expressou em suas aulas, foi demonstrado que as pessoas que rotulam suas experiências emocionais com palavras mais específicas tendem a ser mais capazes de lidar com o estresse. Enquanto pessoas com mais dificuldades para identificar e rotular suas experiências emocionais têm maior prevalência de transtornos de humor (depressão, alextimia). Nem imaginemos as poucas ferramentas de que dispõem os soldados que voltam da guerra sem poder narrar os horrores que viveram e como passam a conviver com o estresse pós-traumático, às vezes por toda a vida.

É que nomear o que se sente está correlacionado com maior atividade de controle pré-frontal, diminuição da atividade na amígdala e redução dos efeitos comportamentais.

Em suma, o cocheiro da história de Chekhov sabia o que poderia lhe fazer bem para aliviar aquele duelo, que talvez mais tarde, poderia deixá-lo doente. As neurociências provam isso. A letra concorda que o frio é mais frio quando ninguém pergunta como nos sentimos.

Mas a respiração do cavalo estava quente. O calor de um ouvido, de uma pergunta, de uma escuta ativa pode fazer muito. Na vida e na medicina. Prevenir, chegar a um diagnóstico, cuidar, mas também curar.

Envolver o paciente em seus processos de saúde-doença, sem excluí-lo, equivale à “cadeira” de Maglio ou à Medicina Narrativa de Caronte. Estabelecer um local confortável para se encontrar e ganhar a confiança da pessoa que sofre tem efeitos reais. De volta às raízes, muitos diriam. Porque, como diz o filme italiano La grande belleza, “as raízes são importantes”.