Chaves para o caso da paciente “Esperanza” que controlou o HIV naturalmente

A infecção pelo HIV ainda não tem cura. Porém, há casos que merecem mais estudos porque são diferentes. Por exemplo, os controladores de elite, aqueles pacientes que representam menos de 0,5% dos que vivem com o vírus, mas que mantêm uma carga viral indetectável sem terem recebido tratamento anti-retroviral. Dentro desse conjunto, existe um subgrupo muito menos frequente, de apenas dois pacientes globalmente. Um está em San Francisco e o outro na Argentina. O último caso, que se tornou relevante há poucos dias, era conhecido como o da paciente “Esperanza” (pelo nome da cidade de onde provém e justamente por transmitir uma mensagem encorajadora). Mas o que exatamente são controladores de elite excepcionais? Aqueles que, além de apresentarem cargas virais indetectáveis ​​sem tratamento, possuem pouquíssimas cópias do vírus em seus reservatórios, sendo também defeituosos e, portanto, impossíveis de se replicar.

No caso da paciente “Esperanza” (cuja identidade está sendo mantida em sigilo), foi dito que ela poderia ter conseguido uma “cura esterilizante”, mas ainda estão analisando como isso aconteceu. Para isso, analisam não só o sangue, mas também outros tecidos como o da placenta (foi mãe durante a pandemia, agora está grávida do segundo filho, concebeu-os naturalmente e o parceiro continua a ser HIV negativo).

Seu caso foi amplamente publicado na revista Annals of Internal Medicine e traz as assinaturas das cientistas argentinas Natalia Laufer e Gabriela Turk, do Instituto de Pesquisa Biomédica em Retrovírus e AIDS (INBIRS) e Xu Yu (esse último do Ragon Institute, Harvard e MIT), entre outros.

Os cientistas argentinos coautores do trabalho concederam entrevista a jornalistas da Rede Argentina de Jornalismo Científico (RadPC), da qual participou a IntraMed, a fim de fornecer pistas para a compreensão do caso desta paciente. Aqui estão os detalhes.

> Como eles chegaram a ela

O profissional que atendeu a paciente “Esperanza” observou que o caso dela era único. Com a sorologia positiva, sua carga viral permaneceu indetectável após anos sem receber tratamento. Posteriormente soube-se que é apenas o segundo descrito na literatura científica que, além disso, não apresentava genomas de HIV intactos em reservatórios após estudar mais de 1,5 bilhão de células sanguíneas.

“Em 2016, juntamente com o Dr. Daniel Salomón, apresentamos alguns casos de controladores de elite no Simpósio da Fundação Hupedes. Aí o médico dela abordou a gente, para nos falar de uma paciente, porque ele não conseguia terminar de saber se ela estava infectada ou não. Pedimos que entrasse em contato com ela e nos mostrasse sua análise. O diagnóstico foi positivo porque sua sorologia foi positiva. E o Western blot foi positivo porque tinha duas bandas. A verdade é que o Western blot tem muito mais bandas, então o profissional teve suas dúvidas”, lembra Natalia Laufer, pesquisadora do Conicet do Instituto de Pesquisas Biomédicas em Retrovírus e AIDS (INBIRS).

Por sua vez, a cientista esclareceu que, atualmente, a primeira coisa que se faz é o ELISA e o teste confirmatório é a carga viral que atende em 99,9% dos casos. “No momento em que a infecção foi detectada, o Western blot sempre foi usado, agora está reservado para os casos em que o teste ELISA dá positivo e a carga viral não é detectável”.

> Diagnóstico positivo, mas com caso excepcional

Natalia Laufer: Quando conversamos a paciente pela primeira vez, dissemos-lhe que a considerávamos positiva, o que foi um choque e tanto para ela, porque desde 2013 tinha um diagnóstico duvidoso em que a infecção não tinha sido confirmada. Era uma dor de cabeça contínua que carregava há anos e demorou um pouco para processar a ideia. Quando começamos a testar sua carga viral, todos os estudos nos deram indetectável. As contagens de CD4 (também conhecidas como linfócitos T4, glóbulos brancos que combatem infecções usados ​​para monitorar a saúde do sistema imunológico em pessoas infectadas com HIV) eram normais, a proporção de CD4-CD8 que foi preservada, que é alterada com o contexto geral de uma infecção pelo HIV e aí a gente se aprofunda um pouco mais em busca de reservatórios, que são essas células em que o vírus fica silencioso.

Fizemos os primeiros estudos na Austrália e todos deram negativos. Fomos a outro congresso no México e conhecemos a Dra. Xu Yu de Boston, compartilhamos o caso com ela e a avaliamos melhor. Mesmo quando a paciente teve seu filho (sem o vírus), em março de 2020, durante o início do confinamento devido à pandemia, seu irmão nos trouxe a placenta em tempo recorde - preservada em gelo seco - para análise. Nós o processamos durante a noite, removemos o máximo de células que pudemos e então fizemos uma leucaferese da qual obtivemos 3 bilhões de células. Nós os enviamos aos Estados Unidos para fazer um formulário de avaliação de reservatórios muito especial, onde cada célula é analisada separadamente e pesquisada por sequências de vírus que podem ser integradas. De todas as células que estudaram, eles encontraram apenas 7 cópias totalmente defeituosas. E nenhuma dessas sequências foi capaz de gerar um vírus viável, competente e infeccioso.

Gabriela Turk: O fato de ter encontrado essas 7 sequências, apesar de serem absolutamente defeituosas, não deixa mais dúvidas de que ela foi infectada em algum momento, que o vírus se replicou em seu corpo, mas de alguma forma conseguiu eliminá-lo. Além disso, a pessoa de quem ela adquiriu a infecção tinha uma infecção ativa, foi diagnosticada com uma carga viral elevada, tinha doenças marcantes da AIDS e morreu pouco depois.

> A importância de pedir sorologia

Natalia Laufer: A paciente ficou impressionada com a dificuldade de muitos médicos em solicitar a sorologia e a realidade é que todos deveríamos fazer o teste. A paciente disse que quando contou a uma amiga sua sobre sua situação, a amiga pediu ao ginecologista que pedisse o exame. E o médico perguntou a ele: "Mas por quê?" Ainda há pouco tempo na faculdade, alguém me disse "se alguém faz o estudo, é para alguma coisa." E não, o estudo deve ser feito anualmente. Um comportamento deve ser adquirido entre médicos e pacientes para solicitar a análise.

> Como é a vida de Esperanza

Natalia Laufer: Para ela, a divulgação do seu caso foi muito mobilizadora porque lhe fizeram muitas perguntas sobre o seu passado. Mas depois de passar por todo o processo de aceitação, ela se sente abençoada. Neste momento se dá conta do excepcional, da situação que tem que viver, está feliz por poder ter uma família sã. Mas ainda existem certas questões que geram angústia e tristeza, como a de que não podemos dar um diagnóstico definitivo de cura. Lamentamos também não poder dizer-lhe, repetir que não recomendamos que amamente, que receba tratamento ARV durante o último trimestre da sua gravidez e que o seu bebé o receba nas primeiras semanas. Poderíamos dizer que ela está feliz por um lado, ela entende essa grande situação que tem que viver, mas o que mais pesa (e isso fica demonstrado no fato de ela não querer dar nenhum dado) é que o estigma que persiste, é algo com que ela não se sente confortável e a gente tem que trabalhar muito nisso.

> Sua colaboração e o compromisso com a ciência

Natalia Laufer: Analisamos a paciente três vezes por ano. Durante a pandemia, os check-ups foram menos frequentes, mas depois que o bebê nasceu, ela foi checada novamente. Ela está grávida agora e até a estudamos mais do que antes, mas apenas para ter certeza de algumas características. Além da carga viral e dos CD4s, queremos estudar como o seu sistema imunológico responde ao vírus para ver se podemos encontrar a chave que a torna especial. Ela também é muito comprometida. E embora ela não vá amamentar o bebê (e tivemos uma grande conferência internacional para decidir isso), ela está disposta a tirar leite para estudar, para ver se tem vírus na parte líquida ou na parte celular do leite. Porque há muitas mulheres soropositivas que querem saber se podem amamentar o seu bebê, desde que estejam em tratamento com o conceito de “indetectável - intransmissível”. No momento, a resposta é não, mas é algo que queremos entender.

> O que são os 'controladores de elite' excepcionais?

Gabriela Turk: Os 'controladores de elite excepcionais' são um subgrupo muito pequeno dentro dos controladores de elite, que já são particulares porque controlam a carga viral sem a necessidade de tratamento abaixo dos níveis detectáveis ​​dos testes comerciais de carga viral; eles mantêm uma boa contagem de CD4 e uma boa proporção de CD4-CD8. Mas se estudarmos os reservatórios de controladores de elite convencionais, encontraremos vírus e descobriremos que o vírus está intacto: que mantém sua estrutura e sua sequência e que pode eventualmente ser reativado e gerar novos ciclos de replicação e carga viral.

O que distingue os pacientes de São Francisco e “Esperanza” de outros controladores de elite é que precisamente esses reservatórios são muito pequenos. Na verdade, no caso do “Esperanza”, apenas 7 cópias foram encontradas em 1.500 milhões de células e, além disso, essas 7 cópias estavam com defeito, portanto, não há chance de que vírus replicativos sejam produzidos a partir delas.

> Sabe-se se os controladores de elite respondem à premissa "indetectável = intransmissível" como as pessoas que tomam ARVs?

Natalia Laufer: Não podemos afirmar 100% que todos os controladores de elite respondem à premissa "indetectável intransmissível", porque muitos deles têm detecção de uma carga abaixo do limite. Também sabemos que o que vemos no plasma nem sempre é o mesmo que vemos no fluido seminal ou vaginal. No caso desses dois pacientes temos muito mais dados que nos apoiam para dizer sim, que podemos homologá-los a pessoas que estão em tratamento e são indetectáveis. Porque a paciente Esperanza teve duas gestações que ocorreram naturalmente, não por fertilização assistida, e seu parceiro continua HIV negativo.

> O que é a 'cura esterilizante'?

Gabriela Turk: É a incapacidade ou o estado de não conseguir detectar o vírus intacto em muitas células (em mais de 1.500 milhões de células analisadas). Idealmente, células sanguíneas periféricas, como células de tecido, devem ser analisadas para dados complementares. Por isso, quando ela teve seu primeiro filho, demos tanta ênfase em poder analisar a placenta, já que havia sido considerada a análise do tecido linfoide associado à mucosa.

> Recomendações para os médicos em casos excepcionais

Natalia Laufer: Uma estratégia para os médicos é ter em mente que esses casos podem existir. Então, quando os estudos não fecham, sugere-se que sigam em frente, pois vocês podem trabalhar juntos estabelecendo regras claras. Não sinta que vai "roubar" o paciente. O importante é saber dar respostas. Nosso médico não hesitou em compartilhar seu caso, nem nós.