Puntos de vista

Publicado el 3 de junio de 2001

Cirugía de alta complejidad

Centralizando la cirugía de alta complejidad

La práctica quirúrgica incrementa las habilidades naturales y que la reiteración en la ejecución de algún tipo de operación mejora los gestos, acorta los tiempos, aumenta el porcentaje de resultados satisfactorios

Autor/a: Dr. Rodolfo Daniel Altrudi

Es un hecho conocido por todo cirujano que la práctica quirúrgica incrementa las habilidades naturales y que la reiteración en la ejecución de algún tipo de operación mejora los gestos, acorta los tiempos, aumenta el porcentaje de resultados satisfactorios y disminuye las complicaciones.

No obstante, esta realidad individual a veces es olvidada cuando se trata de la performance de un servicio de cirugía. Nos referimos a la realización de ciertas operaciones de complejidad que en algunos centros quirúrgicos se practican en muy bajas proporciones con lo que realmente no se llega nunca -o muy tardíamente- a adquirir los beneficios que mencionábamos en el párrafo anterior.

A manera de ejemplo comentaremos algunas experiencias sumamente interesantes al respecto.
Birkmeyer y colaboradores analizaron los resultados en duodenopancreatectomías llevadas a cabo en todos los Estados Unidos, durante el período 1992-1995, tomando los datos de la base de Medicare (7229 pacientes). Observaron que más del 50% de los enfermos fueron operados en hospitales que realizaban este tipo de cirugía menos de 2 veces al año. La mortalidad en esos hospitales fue de 3 a 4 veces mayor que en aquellos con una tasa mayor de duodenopancreatectomías anuales (del 12% al 16% contra el 4% respectivamente).

En Holanda se realizó un análisis similar comprobándose que en el período 1994-1998 el 4% de las duodenopancreatectomías habían sido efectuadas en instituciones que registraban menos de 5 resecciones anuales, siendo la tasa de mortalidad superior a la registrada en los hospitales que llevaban a cabo más de 25 intervenciones anuales.

Similares conclusiones se obtuvieron en la experiencia realizada en el Johns Hopkins con las resecciones hepáticas. Se estudiaron aquellas comprendidas en el período 1990-1996. El 43.6% de los egresos provenían de la misma institución en donde el promedio es de 40.6 casos por año. El resto de los egresos provenía de 35 instituciones con un promedio de 1,5 casos anuales. La tasa de mortalidad en el primero de los hospitales fue de 1.5% mientras que en las del resto fue del 7.9%.
Gordon y colaboradores en un trabajo realizado sobre duodenopancreatectomías destacan que en el período 1984-1995 una única institución incrementó la tasa de esas operaciones del 20.7% al 58.5% observándose paralelamente que la mortalidad descendió del 17.2% al 4.9%
Mejores resultados aún mencionan Gouma y colaboradores, con un descenso de la mortalidad de un 5% en 1992 a un 0.7% en 1999 junto con una reducción de la tasa de morbilidad de casi un 20% en igual período. Por todo ello, Kingsnorth abiertamente plantea en su trabajo que los procedimientos hepatobiliopancreáticos mayores deberían realizarse en centros cuaternarios de derivación. Otros autores, en el mismo sentido, manifiestan que si la tasa de morbimortalidad en operaciones de alta complejidad en un determinado centro quirúrgico es marcadamente superior a la media nacional o internacional, dichas intervenciones no deberían seguir siendo practicadas en esa institución.

Dejando de lado el aspecto primordial, es decir, el brindar al paciente las mejores posibilidades de obtener buenos resultados, no debe dejar de considerarse el notorio incremento de los costos que las complicaciones conllevan en sí mismas.

Por ello, si bien en teoría puede ser entendible el deseo de los responsables de los distintos centros quirúrgicos de realizar en ellos todo tipo de cirugías, cuando se analizan los resultados que se obtienen en los procedimientos de alta complejidad surge una clara diferencia entre aquellos en donde ese tipo de cirugía es excepcional en relación con los que la practican en forma habitual.