Câncer na gestação: diagnóstico, manejo e desfechos materno-fetais

Aproximadamente 1 em cada 1.000 gestações é complicada pelo diagnóstico de câncer a cada ano, sendo observada uma tendência de aumento na sua incidência. O manejo câncer dessas pacientes é desafiador, exigindo uma abordagem multidisciplinar para otimizar os desfechos maternos e fetais.  Dados recentes demonstraram resultados positivos para grávidas e seus filhos após o tratamento de diversos tipos de câncer durante a gestação.

O tratamento oncológico na gravidez deve ser individualizado com base no tipo e estágio específicos do câncer, idade gestacional no momento do diagnóstico e o desejo da paciente de continuar ou não a gestação. Nesse contexto, o documento da Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) resumiu os princípios do diagnóstico do câncer na gravidez e orientou o aconselhamento das pacientes sobre suas opções reprodutivas e terapêuticas, fornecendo recomendações para o manejo médico e obstétrico dessas pacientes.

As recomendações foram as seguintes:

Métodos não ionizantes de ultrassonografia e ressonância magnética sem contraste são preferidos como primeira linha, embora exames com radiação ou contraste (como tomografia, PET/CT e gadolínio) possam ser realizados quando houver indicação clínica, considerando-se que os riscos fetais são geralmente baixos e dependem da dose e da idade gestacional. Estratégias para minimizar a exposição fetal devem ser adotadas, mas exames essenciais não devem ser negados, pois podem impactar diretamente o diagnóstico e a conduta terapêutica. Em pacientes lactantes, o uso de contraste não contraindica a amamentação.

O tratamento segue, sempre que possível, os mesmos princípios aplicados a pacientes não gestantes, com equilíbrio entre os benefícios maternos e os riscos fetais e abordagem multidisciplinar. A tromboprofilaxia é recomendada especialmente em neoplasias hematológicas e ginecológicas, devido ao maior risco de tromboembolismo venoso. A cirurgia não deve ser adiada em nenhuma idade gestacional, enquanto a quimioterapia é preferencialmente iniciada após 12 semanas, podendo estar associada à prematuridade e à restrição de crescimento fetal, sendo recomendada sua suspensão nas últimas semanas da gestação. Terapias-alvo e imunoterapia devem ser consideradas conforme o tipo de câncer, com cautela quanto à transferência placentária. A radioterapia, em geral, é postergada para o pós-parto, podendo ser considerada em casos selecionados fora da pelve.

 De modo geral, o manejo é semelhante ao de não gestantes, com adaptações conforme a idade gestacional. Cirurgia e quimioterapia são utilizadas conforme o tipo tumoral e o avançar da gravidez, sendo o atraso terapêutico evitado. Leucemias agudas exigem tratamento imediato, enquanto outras neoplasias permitem maior individualização.

O aconselhamento deve incluir riscos como malformações (principalmente no primeiro trimestre), restrição de crescimento fetal, imunossupressão e possíveis efeitos a longo prazo, embora os dados sejam, em geral, favoráveis quanto ao desenvolvimento neurocognitivo, sendo a prematuridade o principal fator de pior prognóstico. A quimioterapia pode aumentar o risco de parto prematuro e alterações hematológicas neonatais, devendo-se evitar o parto logo após sua administração. Avaliação cardíaca materna é recomendada antes do uso de antraciclinas. Terapias-alvo e imunoterapia devem ser utilizadas com cautela, sendo algumas contraindicadas no primeiro trimestre. O manejo dos efeitos adversos é semelhante ao de não gestantes, com uso seguro de antieméticos, preferência por corticosteroides não fluorados e uso seguro de fatores de crescimento hematopoiético.

Pacientes devem realizar avaliação anatômica fetal e acompanhamento ultrassonográfico seriado devido ao risco de restrição de crescimento, especialmente em casos de doença sistêmica e uso de quimioterapia. Recomenda-se vigilância do crescimento a cada 3–4 semanas, com ajuste conforme indicação obstétrica, e início da monitorização fetal a partir de 32 semanas.

Em geral, deve-se evitar parto prematuro eletivo, priorizando nascimento ao final da gestação, exceto quando houver impacto no prognóstico materno. Em pacientes em quimioterapia, recomenda-se programar o parto 3–4 semanas após a última dose e suspender o tratamento por volta da 34º semana. A via de parto segue indicações obstétricas, com cesariana preferida em casos específicos. Recomenda-se ainda exame anatomopatológico da placenta em todos os casos devido ao risco de metástase.

 O manejo deve priorizar o início ou a retomada precoce do tratamento oncológico, geralmente até 1 semana após parto vaginal ou 1–2 após cesariana. Devido ao risco aumentado de tromboembolismo venoso, recomenda-se considerar tromboprofilaxia, especialmente na presença de fatores adicionais, por cerca de 6–8 semanas. A amamentação deve ser avaliada com cautela, sendo contraindicada durante quimioterapia e podendo ser considerada antes de sua retomada ou após intervalo adequado. Terapias-alvo e alguns quimioterápicos podem ter excreção prolongada no leite materno, por isso, essas pacientes podem apresentar menor produção láctea. Assim, a decisão sobre amamentação deve ser compartilhada com a equipe, considerando alternativas seguras como bancos de leite.

O diagnóstico foi associado a significativo impacto psicológico, com aumento de ansiedade, depressão e sofrimento emocional, especialmente no início do tratamento. Embora os dados sejam limitados, o documento recomendou triagem precoce e encaminhamento para suporte psicológico. Fatores como aconselhamento para interrupção da gestação, parto prematuro, dificuldades na amamentação e recidiva da doença podem intensificar o sofrimento, que também pode afetar o parceiro e o vínculo materno com o filho.

O rastreamento por cfDNA, além de identificar aneuploidias fetais, pode sugerir malignidades maternas ocultas, especialmente em casos de múltiplas aneuploidias ou monossomias discordantes dos achados fetais, devendo o câncer ser considerado no diagnóstico diferencial. Os tipos mais comuns incluem linfoma e câncer de mama. No entanto, esses achados não são diagnósticos e exigem investigação complementar, preferencialmente com ressonância magnética. Em pacientes com câncer já diagnosticado, a acurácia do método pode ser reduzida, sendo indicado aconselhamento genético.

Esses casos exigem aconselhamento individualizado, incluindo discussão sobre desejo reprodutivo, riscos e benefícios de manter ou interromper a gestação e possibilidades de ajuste do tratamento. Deve-se informar sobre o risco de malformações quando há exposição precoce, além de garantir acesso às opções reprodutivas conforme a legislação vigente. Para pacientes que optam por manter a gestação, recomenda-se avaliação fetal precoce, considerando que, embora algumas terapias, como imunoterapia inicial, não estejam associadas a aumento de malformações, essas gestações permanecem de alto risco para complicações maternas e fetais.

O aconselhamento deve ser iniciado no diagnóstico, considerando o potencial gonadotóxico do tratamento. Em geral, a maioria das pacientes pode ter gestações futuras com desfechos semelhantes à população geral, embora radioterapia pélvica aumente o risco de complicações obstétricas. A gravidez após o tratamento não eleva o risco de recidiva na maioria dos casos, mas pode ser recomendado adiar a concepção, especialmente nos primeiros anos após o diagnóstico. No câncer de mama, a gestação não piora o prognóstico, mas terapias como tamoxifeno devem ser previamente suspensas. O planejamento reprodutivo deve incluir avaliação pré-concepcional, vigilância de recidiva e aconselhamento contraceptivo.

Pacientes que desejam preservar a fertilidade devem ser orientadas, preferencialmente antes do início do tratamento, sobre opções como criopreservação de oócitos, embriões ou tecido ovariano, bem como supressão ovariana com análogos hormonais, em conjunto com especialistas em reprodução. Além disso, o SMFM também recomendou encaminhamento para aconselhamento genético, especialmente em casos de suspeita de câncer hereditário, permitindo considerar fertilização in vitro com teste genético pré-implantacional para evitar a transmissão de variantes associadas ao risco de câncer.

O câncer na gestação é uma condição complexa que exige manejo multidisciplinar integrado para otimizar os desfechos maternos e fetais. O diagnóstico pode ser retardado, pois sintomas oncológicos podem ser confundidos com alterações próprias da gravidez, sendo fundamental investigação adequada, especialmente diante de achados sugestivos no rastreamento por cfDNA. Devido à baixa frequência desses casos, recomenda-se a participação em registros internacionais para ampliar o conhecimento e orientar a prática clínica. Além disso, o suporte psicossocial é essencial, sendo indicado o encaminhamento para redes de apoio especializadas para acompanhamento das pacientes.

Fonte: Society for Maternal‐Fetal Medicine Consult Series #76: Cancer in pregnancy - - 2026 - Pregnancy - Wiley Online Library