Bulimia Nerviosa: ¿Trastorno primario o secundario?

En la actualidad los trastornos de la alimentación (TA) suelen presentar un número creciente e importante de trastornos asociados que dificultan su tratamiento exitoso; entre los cuales se destacan  los trastornos de la personalidad (TP), en particular los del tipo Límite (TPL)

Estos casos son el mayor desafío de la clínica psicológica actual debido a la variabilidad en su organización sindrómica y en su gravedad, observándose no sólo una mayor incidencia de estos trastornos, sino también diferencias significativas en la presentación de la enfermedad. La relación entre personalidad  y condiciones psicopatológicas se nos presenta, en general, compleja y plena de interrogantes.

El reconocimiento de estos trastornos asociados por parte de los especialistas en TA, ha contribuido a definir mejor la dimensión del problema; pero aún son insuficientes los datos experimentales acerca de las diferentes evoluciones de estos pacientes. En este sentido, estudios realizados (Vicente Turrón Gil ,1997) muestran la existencia de características comunes en los pacientes bulímicos; tales como baja autoestima, incompetencia social, necesidad extrema de aprobación, impulsividad, tendencia adictiva, turbulencia emocional y sentimientos depresivos.  Asímismo, siguiendo la tipología de Eysenck, podríamos decir  que en la bulimia, a diferencia de la anorexia, predomina el polo extravertido con tendencia a la actuación e impulsividad.

Lo cierto es que gran parte de las producciones al respecto, coinciden en la dificultad para diferenciar rasgos o trastornos de personalidad y las consecuencias de la enfermedad. Los inconvenientes parecen acentuarse, principalmente, cuando se refiere a pacientes anoréxicas con bajo peso o a pacientes bulímicas con conductas purgativas. Por esta razón, es recomendable hacer estudios de comorbilidad luego de la recuperación de peso, fin de las purgas y alteraciones del humor; característicos de la fase sintomática.

Históricamente,  se han desarrollado tres líneas posibles para relacionar estos dos factores (citado en Herscovici, Bay, 1990).

Una de ellas, considera que los TA provienen de una  personalidad  premórbida. Esta era la posición adoptada por Hilde Bruch, quien ha sostenido que los TA son la expresión de una personalidad premórbida, entendida como predisposición caracterológica.

El Dr. Garner, en cambio, sostiene que la personalidad sólo le da contorno, colorea de una manera especial el cuadro. Desde esta línea, la personalidad no sería un factor etiológico o predisponente para el TA, sino el elemento que condiciona la forma en que se manifiesta. Es decir, el paciente TA comórbido (TPL, por ejemplo) presentará dificultades más acentuadas de inserción social, inestabilidad emocional, desajuste y labilidad emocional exageradas, que el paciente TA sin comorbilidad asociada.

La tercer postura, corresponde a la sostenida por el Dr. Fairburn, quien asegura que la personalidad característica de la presentación del cuadro, está ligada a las reverberaciones biológicas de la alimentación anormal. Si estos rasgos persisten luego, se deben a otras circunstancias psiquiátricas.

Esta última línea constituye, desde nuestra experiencia, la relación más atinada al respecto. Es decir, estamos seguros que aquellos pacientes cuyos rasgos de personalidad patológica subsisten a la recuperación de la conducta alimentaria y regulación de peso, purgas, etc., son pacientes de los cuales podemos sospechar la existencia de un trastorno de personalidad asociado. Nuestro interrogante es a qué trastorno le daremos valor etiológico.

Aquí comienzan nuestras propias dificultades: ¿cuándo debemos hablar  de comorbilidad?; ¿Cuándo un cuadro de Bulimia Nerviosa (BN) se presenta como patología secundaria?; ¿Hay diferenciaciones tan categóricas entre ambas?. 

En el caso específico de la BN, se han encontrado importantes evidencias, expresadas en el hallazgo de altos porcentajes de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, que afirman que este no es un cuadro del que podamos estar absolutamente seguros sea autónomo. O que de serlo,  no esté causado por otro trastorno más generalizado subyacente.

Por esta razón, y debido al aumento de la prevalencia de los TP en los TA, nos parece imprescindible preguntarnos acerca de la existencia de dos tipos de bulimias: primarias y secundarias. Creemos que esta discriminación es fundamentalmente necesaria por cuestiones de pronóstico y tratamiento; dado que frecuentemente observamos que estos trastornos estructurales son sumamente refractarios a la terapia y, en casos exitosos, su evolución es lenta y con múltiples altibajos. Es en estos casos, donde las características del proceso terapéutico contrastan  notablemente con el de los trastornos alimentarios simples o con otros trastornos asociados (exceptuando los TOC).