Buenas prácticas para los cuidados posteriores al trasplante hepático

La carga de enfermedades hepáticas ha aumentado en las últimas décadas a nivel mundial, provocando 2 millones de muertes al año, principalmente debido a cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). En Latinoamérica (LATAM) hay una alta variabilidad de carga de enfermedad hepática crónica (EHC), siendo la enfermedad hepática asociada con el alcohol (EHAA), la enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (EHEADM) y las hepatitis virales B y C las principales causas.

La carga de enfermedad hepática ha llevado a un aumento de la necesidad de órganos para trasplante hepático (TH), ya que sigue siendo el único tratamiento definitivo para las personas con enfermedad hepática terminal. El uso de donantes vivos (DV), la donación tras muerte circulatoria (DMC) y los donantes con criterios marginales y extendidos mediante el uso de tecnología de perfusión mecánica representan avances significativos para ampliar la base de donantes.

Actualmente, se dispone de fármacos inmunosupresores (IS) en casi todos los centros. Tacrolimus, micofenolato y prednisona fueron los principales agentes empleados. Basiliximab se utilizó en pacientes seleccionados. El 41 %, el 36 % y el 23 % de los centros informaron el retiro gradual de los corticosteroides a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente, aunque se observó un uso de por vida en pacientes trasplantados con hepatitis autoinmune (HAI). Se aceptó la adaptación de la dosis de IS, especialmente en la HAI, el CHC, la lesión renal aguda (LRA) o la enfermedad renal crónica (ERC), y la colangitis biliar primaria.

La inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y los análogos de nucleótidos (NUC) se utilizaron en la mayoría de los casos para la prevención de la recurrencia del VHB, mientras que en la profilaxis del citomegalovirus (CMV) varió. En la aparición de neoplasias malignas de novo (NDN), la mayoría de los centros adoptaron la estrategia de reducción de tacrolimus en asociación con inhibidores de mTOR o minimización de la inmunosupresión.

A. Se deben evitar las benzodiazepinas en el posoperatorio inmediato, ya que podrían afectar la recuperación neurológica de los receptores de TH.

B. Evaluar adecuadamente la etiología subyacente del shock tras el TH. Su manejo debe centrarse en corregir el aporte de oxígeno, aumentar el tono vascular y optimizar la volemia y/o el gasto cardíaco.

C. Monitorizar estrechamente los niveles de ácido láctico en pacientes con disfunción del injerto.

D. Retirar la ventilación mecánica lo antes posible.

E. Iniciar la nutrición de forma oportuna, incluso antes de retirar los vasopresores a dosis bajas. Evaluar los niveles séricos de glucosa.

F. Evitar la hipervolemia o la hipovolemia.

G. Intentar estrategias para minimizar o retrasar el uso de fármacos nefrotóxicos.

H. El uso de hemocomponentes debe guiarse por métodos viscoelásticos siempre que estén disponibles. En ausencia de pruebas viscoelásticas, se sugiere un umbral de hemoglobina de 7 g/dl para recomendar la transfusión de glóbulos rojos. En presencia de sangrado, se podrían utilizar umbrales de fibrinógeno y plaquetas de 100 a 150 mg/dl y 50 x 109/L, respectivamente, para guiar la reposición adecuada con concentrado de fibrinógeno, crioprecipitado o transfusiones de plaquetas.

I. Retirar vías venosas centrales y arteriales, catéteres urinarios y drenajes lo antes posible para evitar infecciones.

J. Es esencial la monitorización diaria de los niveles de AST y ALT, así como del RIN, para el diagnóstico precoz de la DTA o la DPI.

A. La detección de complicaciones vasculares mediante ED debe realizarse de forma rutinaria dentro de las primeras 24 h y siete días después del TH.

B. Las complicaciones vasculares identificadas por ED deben evaluarse con mayor profundidad mediante imágenes con contraste.

C. La evidencia del uso rutinario de aspirina para la prevención de la TAH es limitada. Sin embargo, debe considerarse en casos de alto riesgo.

D. Los pacientes con TAH temprana deben ser considerados para un retrasplante debido a su asociación con pérdida del injerto.

E. La TAH tardía puede provocar complicaciones biliares. Generalmente no se recomienda la revascularización. Puede requerirse un retrasplante.

F. Aunque la TAH puede presentar una evolución clínica más insidiosa, generalmente se requiere tratamiento. Se pueden recomendar abordajes quirúrgicos o endovasculares. Se puede intentar el uso de agentes antiplaquetarios o anticoagulantes para prevenir la TAH en pacientes asintomáticos con un diagnóstico incidental de TAH sin signos de lesión hepática significativa.

G. La TVP o la EVP tempranas con deterioro clínico deben tratarse de forma intensiva con abordaje quirúrgico o radiológico intervencionista. El retrasplante de emergencia puede ser una opción. En pacientes asintomáticos, se debe emplear anticoagulación.

H. Los pacientes asintomáticos con TVP o EVP tardíos y función hepática estable pueden ser seguidos y tratados adecuadamente según el desarrollo de complicaciones de la hipertensión portal.

I. El tratamiento de la obstrucción de la VCI o de la vena hepática puede ser conservador, con anticoagulación y seguimiento regular con ecografía transhepática en pacientes asintomáticos con trombosis parcial.

J. Para evitar complicaciones biliares, se debe acortar el tiempo de isquemia fría y realizar anastomosis conducto a conducto siempre que sea posible.

K. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es útil para identificar complicaciones biliares, pero la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el abordaje de primera línea para su tratamiento.

L. Las estenosis biliares complejas o refractarias al tratamiento endoscópico o percutáneo pueden requerir intervención quirúrgica.

A. Los inhibidores de la calcineurina (ICN), incluyendo tacrolimus o ciclosporina, son la piedra angular en la fase de inducción y de mantenimiento de la IS. Generalmente se utilizan con corticosteroides, con o sin antimetabolitos o inhibidores de mTOR, para la inducción de la IS y como monoterapia para el mantenimiento de la IS a largo plazo.

B. Dados sus efectos adversos, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente de 3 a 6 meses después del TH.

C. La inducción de isquemia con agentes anti-interleucina-2 (basiliximab) en combinación con corticosteroides y micofenolato para retrasar el uso de ICN es una estrategia adecuada de conservación renal en pacientes con IRA o enfermedad renal crónica conocida antes del TH.

D. El uso de inhibidores de mTOR también puede ser necesario en pacientes con IRA después del TH para minimizar la nefrotoxicidad debida a la exposición a ICN.

E. Se debe sospechar rechazo agudo o crónico ante la presencia de signos clínicos o bioquímicos de disfunción del injerto.

F. Los episodios de RA moderada a grave deben tratarse con bolos de esteroides o con un aumento gradual de la dosis inicial de IS.

G. Se debe emplear un aumento gradual de la inmunosupresión para el manejo del RC, pero puede ser necesario un retrasplante si no hay respuesta.

A. Los candidatos a TH deben actualizar su estado de vacunación y se debe realizar un cribado adicional de la infección tuberculosa latente.

B. Tras el TH, el riesgo de infección está directamente relacionado con la función del injerto, las complicaciones quirúrgicas, el uso de dispositivos médicos permanentes y el estado de inmunización basal.

C. Se debe instaurar profilaxis universal contra el CMV en pacientes con riesgo de TH utilizando ganciclovir oral o, preferiblemente, intravenoso, o valganciclovir oral.

D. La infección por CMV debe tratarse con valganciclovir oral o, preferiblemente, con ganciclovir intravenoso. El CMV refractario y resistente se maneja mejor con ganciclovir intravenoso a dosis altas o maribavir oral.

E. La inmunosupresión en receptores con infección por SARS-CoV-2 debe ajustarse individualmente.

F. Los receptores de TH deben vacunarse de acuerdo con las guías locales.

A. La profilaxis del VHB puede realizarse en función de su riesgo de recurrencia. La interrupción de la IGHB después de un año se reserva para pacientes con bajo riesgo de recurrencia, quienes deben continuar la monoterapia con un NUC.

B. La hepatitis C recurrente debe tratarse con AADs una vez que el paciente se estabilice.

C. En pacientes con TH, los casos de hepatitis aguda de etiología desconocida deben investigarse mediante pruebas moleculares para el ARN del VHE.

A. Fortalecer el apoyo social puede disminuir la recaída en el consumo de alcohol, garantizando la abstinencia a largo plazo.

B. Se debe sospechar recurrencia de la enfermedad ante la presencia de signos clínicos o bioquímicos de disfunción del injerto en pacientes sometidos a TH debido a HAI.

C. El diagnóstico de CBPr debe confirmarse histológicamente. Es importante descartar otras causas de daño de la vía biliar.

D. El diagnóstico de CEPr requiere un diagnóstico confirmado de CEP antes del TH, una colangiografía que muestre estenosis biliares no anastomóticas o hallazgos histológicos de colangitis fibrosa obliterante tras descartar otras etiologías de lesión biliar.

A. Se debe realizar una evaluación de la densidad mineral ósea anualmente en pacientes con osteoporosis u osteopenia preexistentes, y cada 2-3 años en pacientes con densidad mineral ósea normal. Considerar la suplementación con calcio/vitamina D.

B. Los bifosfonatos podrían estar indicados en algunos pacientes.

C. Se debe fomentar un estilo de vida saludable con una dieta equilibrada y actividad física.

D. Una estratificación continua del riesgo cardiovascular y un manejo intensivo del SMet, así como la modificación de los factores de riesgo, son imprescindibles para evitar la morbilidad y la mortalidad cardiovascular tras el TH. Las estatinas son seguras y beneficiosas para el control de los lípidos tras el TH. Los pacientes que toman inhibidores de mTOR tienen un mayor riesgo de hiperlipidemia y deben ser monitorizados estrechamente.

A. El uso precoz de regímenes inmunosupresores conservadores de la función renal reduce la incidencia de IRA y ofrece ciertos beneficios en cuanto a la progresión a ERC.

B. El manejo adecuado de la inmunosupresión y las comorbilidades, como la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y la obesidad, es crucial para la prevención de la ERC.

C. Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos y los antibióticos nefrotóxicos, y los estudios de imagen con contraste deben emplearse con precaución.

A. Se justifican protocolos de cribado del cáncer tras el trasplante para detectar NDN y cánceres recurrentes en una etapa temprana.

B. Los pacientes con CEP y enfermedad inflamatoria intestinal (EII) deben someterse a una colonoscopia anual de cribado.

A. El embarazo debe retrasarse hasta un año después del trasplante debido a la inmunosupresión inestable y al riesgo de infección por CMV.

B. El tacrolimus es el ICN de elección durante el embarazo. El micofenolato está contraindicado. No se recomiendan los inhibidores de mTOR. La azatioprina puede considerarse una alternativa al micofenolato para mujeres en edad fértil que deseen concebir.

C. La vía de parto debe guiarse por las indicaciones obstétricas.

D. La lactancia materna no está contraindicada después del TH.

E. En casos de infertilidad, la reproducción asistida puede conducir a embarazos exitosos.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa