Beneficios del tratamiento precoz en la enfermedad de Alzheimer

Existe una extensa experiencia que respalda el tratamiento precoz de la enfermedad de Alzheimer (EA). Gran parte de esta evidencia proviene de estudios clínicos con el donepezil, un inhibidor de la colinesterasa (ChEI) que continúa siendo desde 1996 el principal tratamiento para esta enfermedad. Es importante distinguir el concepto de tratamiento en tiempo que se inicia en cuanto se hace el diagnóstico de EA y de tratamiento precoz, que se inicia en la etapa inicial de la enfermedad. El tratamiento en tiempo no es suficiente debido a las fallas de diagnóstico que enmascaran la progresión de la enfermedad.

Se considera que un 70% de los profesionales de la salud tienen dificultad en hacer un diagnóstico precoz de la EA y se calcula un promedio de 2 años entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico formal de EA.

El subtipo de amnesia de deterioro cognitivo está considerado como un precursor de la EA en un importante número de personas. La pérdida frecuente de la memoria forma parte de lo que se denomina deterioro cognitivo leve (DCL). Se trata de individuos que tienen déficit de la memoria en las pruebas neuropsiquiátricas, pero que no tienen deterioro en las actividades cotidianas. El DCL es una etapa intermedia entre las alteraciones cognitivas propias de la edad y la demencia. Los pacientes con DCL tienen 4 veces más posibilidades de desarrollar EA que el resto de las personas y ya presentan déficit de la actividad colinérgica. 

Debido a que la EA es de carácter progresivo, las expectativas son: mejoría a corto plazo, estabilidad de la enfermedad y retardo de su progresión.

Beneficio a corto y largo plazo en la EA de grado leve a moderado

Los efectos del tratamiento de la EA quedaron demostrados en estudios controlados y estudios abiertos con el donepezil, en los cuales se observó mejoría cognitiva durante períodos de 6 o más meses. La dosis de 10 mg de donepezil fue más efectiva que la de 5 mg (Figura).

Figura. Modificaciones de la escala cognitiva empleada (Assessment Scale-Cognitive Subscale), para evaluar la EA. El deterioro con donepezil 10 mg fue inferior al observado con 5 mg y ambos fueron significativamente inferiores al placebo (p=0,005 y p=0,001 para donepezil 10 mg y 5mg respectivamente, respecto al placebo).

El beneficio terapéutico de la EA más allá del aspecto cognitivo

Estos y otros estudios demostraron los beneficios sobre el aspecto cognitivo de los agentes específicos para la EA, pero hay otros síntomas que también son importantes. Si los prestadores de salud solamente se fijan en la escala del Minimental State Examination (MME), para tomar decisiones terapéuticas, un número importante de pacientes quedará inadecuadamente tratado. La detección durante las consultas de cambios en el comportamiento, las actividades cotidianas y la función global aportarán una imagen más completa del cuadro de EA precoz.

La declinación cognitiva inicial, no impide que el tratamiento beneficio otras áreas cognitivas y no necesariamente indica una falta de respuesta al tratamiento. Este aspecto de la mejoría del comportamiento por el tratamiento es importante porque define en gran medida la necesidad o no de hospitalización.

Cuando el tratamiento de la EA se realiza precozmente, se pueden producir cambios que influenciarán en forma dramáticamente favorable los últimos años de la vida del paciente. Un estudio a largo plazo sobre 135 pacientes que fueron medicados con ChEI durante un mínimo de 9 meses mostró una tendencia significativamente menor a la necesidad de hospitalización, que un grupo similar que recibía placebo.

La extensa experiencia con ChEI muestra que si se interrumpe el tratamiento transitoriamente, se produce un retroceso irreversible que limita los beneficios previamente logrados.

Un trabajo realizado en el 2005 contradijo un resultado previo sobre los beneficios que la vitamina E podía ofrecer a los pacientes con EA. En este segundo estudio, la vitamina E en dosis elevadas (2 g) durante dos años no aportó mejorías sobre la evaluación cognitiva ni retardó la evolución del daño cognitivo. 

Recientemente también se observó que los pacientes con EA de grado leve y que tienen el genotipo ApoE-epsilon 4 alelos, responden mucho mejor al tratamiento que los enfermos que carecen de este genotipo.

Aspectos destacados
¿Qué se sabía del tema?

Existe una etapa muy precoz de la EA caracterizada por un DCL donde sobresalen los trastornos de la memoria, mientras que el comportamiento global y las actividades cotidianas se encuentran normales o muy poco afectadas.
Las vías de la colinesterasa se afectan precozmente en la EA.
Por distintas razones un importante porcentaje de pacientes con EA comienza a recibir el tratamiento específico cuando la enfermedad está instalada.

¿Qué aporta el estudio?

El tratamiento con ChEI en la etapa de DCL reduce en forma significativa la progresión de la EA y reduce también la tasa de hospitalización.
La interrupción temporal del ChEI, produce un retroceso de las funciones cognitivas que no retornan al estado en que se encontraban al momento de suspender el fármaco.
Los aparentes beneficios de la vitamina E están actualmente cuestionados.

¿Cómo se vincula a la práctica?

Se debe eliminar el período de demora entre los síntomas iniciales de EA y el diagnóstico definitivo, porque está comprobado que el tratamiento precoz retarda significativamente la evolución de la EA.
No se debe suspender el tratamiento con ChEl.