Ave rara

A apresentação começou mais cedo, na noite anterior. Mas também se pode dizer que esses tipos de performances são permanentes, sem começo nem fim, porque muitas vezes se imagina cenários hipotéticos e se visualiza dentro deles. Enquanto você está caminhando ou fazendo alguns companheiros, geralmente se desenvolvem filmes na mente do cirurgião, que rebobina a cada momento para introduzir variações e alternativas. Um exercício diário, com o qual se pretende estar preparado para resolver qualquer situação de emergência. E também, um exercício vital que nos lembra que vivemos tomando decisões.

Ele não quer que nada o surpreenda, ao mesmo tempo em que se acostumou a viver com fracassos intermitentes. Uma estranha aceitação, impensável em tempos de estudante ou médico residente, de conviver com a dor, a angústia ou a mera presença do adverso, dependendo das circunstâncias e das reações emocionais da ocasião. E isso também o levou a esperar o inesperado: uma apresentação indescritível de uma determinada patologia, a necessidade de operar duas vezes o mesmo paciente na mesma manhã, ou o confronto com um plantão de emergência em que tudo se complica. Ele se adaptou a cuidar de pacientes que não conhecia e com quem embarca em aventuras cirúrgicas com resultado incerto pouco tempo depois. Acostumou-se a viajar por terras hostis carregando mapas borrados e tomando precauções nervosas e apressadas, em um contexto em que nenhuma precaução significa exagero. Ele incorporou a si mesmo um radar que procura permanentemente por perigos e complicações nos pacientes. A cada momento trazem-lhe pacientes traumatizados, ligam-lhe ou apresentam-nos após a realização de uma gestão inicial. E então quer vê-los com olhos de raio-X, passar por eles de um lado para o outro para saber imediatamente como está sua fisiologia, esse equilíbrio interno que tenta manter a vida e resistir à morte, essa informação fundamental que lhe dirá quanto tempo você tem que agir. Ele está interessado em saber isso mais do que saber onde está o buraco de bala que penetrou naquela pessoa. Acima de tudo, ele está interessado na sobrevivência do paciente.

Um único foco: fazer o melhor possível pelo paciente.

Opere-o logo e não faça mais ou menos.

Ou às vezes não o opere.

E depois de experiências dolorosas que o mantinham acordado à noite, ele se tornou mais resiliente e flexível, de modo que estava pronto para algo que tinha que aceitar. Preparado para perder pacientes: sabe que não poderá salvar todos os pacientes agudos e graves, que alguns morrerão e muitos terão complicações. Frases que em sua juventude ele ouviu os cirurgiões veteranos dizerem, mas cujo verdadeiro significado ele só aprenderia anos depois. Foi assim que ele percebeu que uma coisa é pensar na dor e outra é sentir que dói.

Ele se preparou. Leu. Estudou. Consultou. Ele praticava principalmente com animais ou com cadáveres. Ele entrou em ação. Ele ajudou os mais experientes e os mais novatos com igual energia. Ele teve contato com todos os tipos de lesões, participou de todas as circunstâncias, trabalhou com todos os colegas heterogêneos. Ele deveria ter relatado qualquer coisa que tivesse acontecido com os familiares daquele paciente em risco de morte ou já falecido. E, depois, fez anotações de viagem após cada noite de alegria ou frustração, com o consolo de guardar uma sabedoria íntima e silenciosa, aquela em que conheceu todos os erros que podem ser cometidos dentro de um campo estreito.

Aspirava a carregar consigo uma bagagem acadêmica sólida, que lhe desse uma margem de segurança cada vez maior e uma margem de erro cada vez menor, mas ainda não eliminasse aqueles alarmes que o assombram, na forma de pensamentos e vozes internas que começam a dizer “E se em vez de fazer isso…”. Alarmes que também assumem a forma de uma sombra, que o acompanha em todos os lugares e em todos os momentos para lembrá-lo de que sedeve verificar tudo a cada passo, que deve ser um eterno check-list.

Confie que o melhor irá acontecer.

Mas verifique tudo para tentar se proteger do pior.

Até que ele volte à ação, quando o chamam de novo e o tiram daquelas reflexões circulares. Até que ele volte a entrar em contato com a realidade aguda, aquela que se revela algo diferente de qualquer teoria premonitória, aquela que se revela de alguma forma diferente da época anterior.

Escutei meu celular que estava no chão, aquele som que me acordava de qualquer tipo de sonho.

Era Aylén, a R3, a residente de cirurgia do terceiro ano, me ligando às 4h15 da sala de choque.

— Mulher com ferimento por arma de fogo nas costas, sem saída do projétil... O ultrassom não mostra bem se há líquido no saco pericárdico; no resto, negativo. É compensado. Eu queria que você soubesse que eu vou fazer uma tomografia computadorizada.

- Tudo bem, estou indo.

Sentei-me na cama no meu quarto do porão para acordar completamente. A janela perto do teto mostrava a escuridão da noite e me fazia pensar naquele parentesco antigo entre as horas da noite, a cor preta e os ferimentos de bala. Levantei-me e fui ao banheiro jogar água fria no rosto. Comecei a colocar a máscara N95, óculos de proteção e carregar a mochila onde carregava o restante dos equipamentos de proteção individual. Então Aylén me ligou novamente.

-Não. Não farei a tomografia agora. Ela está hipotensa. Estou te aguardando.

Uma reação instintiva da médica residente.

Jovem, mais ou menos inexperiente, mas já com reflexos para a sobrevivência.

Caminhei rapidamente do porão para a sala de choque. Enquanto subia a escada que chamamos de Grande Curva, percebi que tinha saído completamente do meu sonho e estava pensando no grande ferimento dentro daquela mulher baleada.

Ela estava cercada por Nina, R4, Aylén, R3 e Juan Urquiza, um médico residente de outro hospital que veio ao nosso para atender pacientes gravemente traumatizados. A paciente era muito jovem, pálida e quase não parava de expressar a dor em um monólogo repetitivo, que só interrompeu para respirar fundo algumas vezes. Não conseguimos falar com ela ou nos entender em momento algum.

-Isso dói! Que dor!

Todos demos a volta e vi um único e grande buraco de bala logo à direita da sétima vértebra torácica. A ultrassonografia realizada pelos residentes não foi definitiva para descartar se havia sangue no saco pericárdico como sinal de lesão cardíaca, mas não pareceu mostrar perfuração pulmonar ou sangue no abdome. Tomei seu pulso e notei que estava fraco, mas não acelerado. Senti seu abdômen e notei que estava muito tenso.

Um ferimento de bala nas costas.

Choque sem taquicardia.

Ela estava ansiosa e só movia os braços e a cabeça. Demos-lhe morfina para a dor, mas não teve efeito. Peguei uma agulha intramuscular e enfiei-a nas duas solas dos pés: ela não as retirou nem mostrou dor.

A bala afetou a medula.

O choque pode ser de origem neurogênica, além de hemorrágico.

— Vamos passar para ela um litro de Ringer! Precisamos que ela volte para fazer uma tomografia.

Desejei que a garota estivesse em posição de levá-la ao tomógrafo. Ela poderia ter qualquer coisa com aquele local de entrada de bala, o abdômen apertado e a paralisia nas pernas. O choque pode ser hemorrágico, neurogênico ou ambos. E tivemos que decidir rapidamente nosso comportamento: operar ou não, e se operássemos, qual seria a via de abordagem, torácica, abdominal ou ambas.

Vi-nos flutuando no ar junto com a paciente, entre dois extremos e com vários pontos para onde poderíamos ir. Foi assim que imaginei o ambiente característico em que sempre navegávamos nas emergências: o espaço, não terrestre, maravilhoso pela possibilidade de voar para outro planeta, mas também perigoso pelo risco de cair em abismos de erro.

Precisávamos daquele mapa de voo da tomografia, mas se não conseguíssemos, teríamos que manobrar com os menores riscos. E isso significaria uma curva fechada para a sala de cirurgia, o lugar onde tentaríamos obter o máximo de controle de danos possível.

- 100 da sistólica – disse uma enfermeira

Vi a saturação: 97%.

— Vamos para a tomografia, é agora ou nunca — anunciei aos residentes e nós quatro a pegamos.

Alguém havia chamado o elevador e isso agilizou a transferência. Em poucos minutos estamos no tomógrafo de subsuperfície. Kevin K., o residente de imagem, conectou a pistola de contraste intravenoso à linha venosa da menina e a infundiu com esse líquido, o que nos permitiria ver melhor o dano que havia.

O movimento da mesa fez com que o paciente passasse rapidamente pelo anel gigante do aparelho. Junto com os residentes e Carlos, o técnico de tomografia, nos aproximamos do monitor para ver melhor as imagens assim que surgissem.

E o que apareceu foi sangue no lado direito do peito, um hemotórax direito. Atrás estavam os estilhaços do projétil, que havia atravessado uma vértebra torácica. Fiquei me perguntando se havia líquido ao redor do coração. Nenhum vazamento de sangue das artérias ou pneumotórax era visível, e a bala não estava no peito. As imagens mostravam o resto do corpo caído. O abdome estava limpo, sem sangue ou sinais de perfuração do intestino. Até que o projétil apareceu, no canto inferior esquerdo, gerando um brilho ao seu redor que não permitia que sua localização fosse definida com precisão.

A bala entrou pela coluna e pelo centro do tórax, e agora está no abdômen.

Porém em um abdômen limpo.

Então se tornou um êmbolo: aquela bala entrou na corrente sanguínea por um grande vaso no peito ou pelo coração. E viajou para os vasos ilíacos, a artéria ou a veia.

- A bala embolizou. Vamos à sala de cirurgia — anunciei aos residentes — e vamos pensar no que fazer.

Apenas um dreno torácico direito e depois uma laparotomia para tirar a bala? Ou algo tinha que ser feito no local da entrada da bala no tórax?

- Toracotomia, disse Nina, muito determinada.

- Muito bem. E chame o cirurgião vascular.

Em poucos minutos estávamos com a paciente na sala de cirurgia e com o restante da equipe acionada no meio da manhã: Joni e seus residentes como anestesiologistas, e mais uma vez Celia como instrumentista.

A bala entrou pelo coração ou por um vaso grande?

Basta colocar um dreno torácico ou também adicionar uma janela pericárdica subxifóide para descartar lesão cardíaca?

Ou proceder diretamente a uma toracotomia, como sugeriu Nina, para garantir uma melhor visualização de qualquer lesão?

Pintamos a pele com antisséptico e colocamos os campos cirúrgicos antes da intubação orotraqueal, pelo risco de a paciente desmaiar durante a indução anestésica e ter que entrar no tórax muito rapidamente.

Para responder melhor a essas perguntas que nos fazíamos, peguei o transdutor de ultrassom que havíamos trazido da sala de choque e o coloquei na parte superior do abdome, abaixo do apêndice xifóide. Repeti a ultrassonografia do saco pericárdico com a paciente já sedada e então pude ver melhor: havia claramente sangue ao redor do coração.

- Tem sangue no pericárdio, vamos fazer uma toracotomia... Vá para a direita, Nina!

A presença de sangue à direita no tórax, que havíamos visto na tomografia, e a de uma lesão cardíaca suspeita pela ultrassonografia, fizeram-me decidir de última hora por uma toracotomia bilateral. Uma abordagem enorme e agressiva, mas também a única que permitiria que qualquer lesão no tórax fosse resolvida como resultado da trajetória errática de uma bala.

Pratiquei o lado esquerdo da incisão e a secção esternal, enquanto a Nina fez o mesmo no lado direito. O sangramento das artérias mamárias internas no corte do esterno foi um sinal que me fez pensar na possibilidade dessa paciente sobreviver, embora já necessitasse de drogas vasopressoras para manter a pressão sistólica de 90. Amarramos as extremidades das artérias mamárias e colocamos dois afastadores intercostais, um de cada lado do tórax. Uma coleção de sangue líquido, sem coágulos, foi evacuada do lado direito, revelando o abaulamento do saco pericárdico que tivemos que drenar. A tensão desse tamponamento me obrigou a iniciar a secção do saco diretamente com um golpe de bisturi.

Choque duplo, ameaça dupla.

Choque neurogênico pela lesão medular e choque obstrutivo pelo tamponamento cardíaco que presenciamos.

Completei a abertura do saco pericárdico com tesoura, longitudinalmente e o mais extensamente possível. A coleção de sangue que aprisionava o coração estava drenada, completamente líquida e sem coágulos, assim como o hemotórax direito. Com o canto do olho, vislumbrei uma bolsa de plasma que Joni estava pendurada ao lado da cama para fazer uma transfusão.

Sangramento sem coágulos.

Será que ela apresenta distúrbios hemorrágicos?

Nenhum buraco foi visto na face anterior do coração. Presumi que, devido à sua trajetória, a bala poderia ter entrado na face posterior do coração. Alarguei a abertura do pericárdio a partir de sua extremidade caudal, com uma incisão lateral próxima ao diafragma de cada lado, transformando a pericardiotomia longitudinal em "T" invertido. Então vimos a hemorragia que alimentava aquele hemopericárdio, vindo da face posterior.

- Vamos ter que olhar trás, vamos nos organizar, disse a Nina e Aylén que estavam do lado direito da maca, e acrescentei, virando a cabeça - Vá se trocar, Pablo - para que o médico que estava olhando a cirurgia atrás de mim.

A mobilização do coração para acessar sua face posterior sempre foi um momento problemático na cirurgia de trauma cardíaco. Soma-se ao quadro já comprometido da paciente a repercussão hemodinâmica causada por essa rotação do órgão, que estreitava a chegada de sangue pelas veias cavas. Isso poderia diminuir ainda mais a pressão arterial da paciente e precipitar uma parada cardíaca. Para tentar evitar esse evento, tivemos que nos gerenciar com muita coordenação entre todos nós.

— Coloque-a na posição de Trendelenburg — pedi a outro técnico de instrumentação circulatória, para aumentar o fluxo de sangue para o coração, já que os pés da paciente estavam mais altos que a cabeça.

- Joni, vamos virar o coração... Ela vai ficar hipotensa, então dê-lhe fluidos.

- Celia, passe-nos soro quente para o coração. É importante para prevenir arritmias.

— Pablo, você vai pressionar a aorta contra a coluna, se necessário em caso de maior hipotensão ou parada cardíaca...

—Nina, prepare-se com uma pinça Allis enquanto tento inserir uma pinça Satinsky para fechar o buraco...

Apesar da situação desafiadora, fiquei satisfeito por termos conseguido nos organizar da melhor maneira possível. E isso foi com o líder de plantão dando instruções claras e sendo o único a tomar as decisões. Tanto o que lemos quanto a própria experiência nos mostraram que essa era a maneira mais ordenada e fluida de agir. Quando havia muita interferência verbal no ambiente ou vários operadores tomando decisões separadas ao mesmo tempo, as ações acabariam sendo atrasadas e os resultados estariam longe de ser os melhores possíveis. E se o líder de turno era alguém experiente, alguém que já havia atuado antes em situações semelhantes, esse também era o caminho mais seguro, aquele que estatisticamente tinha menos chance de errar.

Na primeira ação para controlar a lesão percebi que ia ser ainda mais difícil do que o esperado. Nem o R4 Nina com o fórceps Allis nem eu com o grampo fomos capazes de parar uma hemorragia que emergia do centro do peito. Minha pinça, em particular, escorregou ao tentar fechar aquela ferida, como se a abertura fosse muito grande e seu lábio medial inacessível.

— A ferida é tremenda, estou com os dedos dentro da cavidade do coração... — disse Nina de repente.

Ela os colocara às cegas, instintivamente diante do sangramento imparável, e só então essas perdas diminuíram um pouco.

Lembrei-me do grosso calibre do projétil que vira na tomografia e imaginei uma ferida anfracta entre as faces posteriores do átrio e o ventrículo direito.

"Está prestes a parar", anunciou Joni, olhando para um monitor que mostrava batimentos cardíacos lentos e irregulares.

Eu vi uma sombra de tristeza passar. Sabia como era difícil reverter essas paradas cardíacas e, ao mesmo tempo, como era difícil controlar essas hemorragias sem obstruir quase completamente o fluxo de sangue para o coração. Essa era a armadilha, muitas vezes mortal, de ferimentos graves no átrio direito.

Se fôssemos massagear o coração, os dedos de Nina não seriam mais capazes de parar o sangramento. Imaginei em cada compressão o sangue saindo dos lados daqueles dedos. A partir da vantagem que me dava a posição à esquerda da mesa cirúrgica, recoloquei a pinça Satinsky, mas não mais na tentativa de ocluir a ferida, mas de fechar o fluxo sanguíneo para o coração.

A forma angulada do grampo me permitiu posicioná-lo de forma que esmagasse as paredes de ambas as veias cavas. Seu coração já havia parado e eu comecei sua massagem com as duas mãos, comprimindo-o totalmente como se o aplaudisse. Instruí Pablo, que estava ao meu lado, a comprimir a aorta contra a coluna dorsal com os dedos. Do outro lado, Nina e Aylén cuidavam da posição do grampo e seguravam um curativo com gaze para estancar o sangramento da fratura vertebral onde a bala havia entrado.

Pensei brevemente em aproveitar a parada cardíaca para suturar o ferimento em um coração já imóvel, mas não consegui enxergar o ferimento para fazê-lo com segurança ou que não acrescentaria mais danos àquelas frágeis paredes do átrio.

A soma de todas as manobras e a transfusão maciça de sangue e plasma que estava em andamento começou a encher o volume do coração. Parei de dar instruções e apenas a voz de Joni podia ser ouvida, fazendo o mesmo. Parei a massagem por alguns segundos e notamos que a frequência cardíaca estava reiniciando. Continuei a massagem um pouco mais e, com um ritmo melhor, decidi que devíamos passar para a tentativa de reparar a lesão. Nesse momento, Gino V., o residente de cirurgia vascular, chegou e recolocou Aylén no lado direito da mesa. A paciente não elevou a pressão para mais de 70. Ordenei a Pablo que continuasse com a oclusão manual da aorta, com a mão abaixo da minha, para que o sangue que ainda circulava fosse para as artérias coronárias e para o cérebro. Mas a pinça auricular que havíamos colocado havia estreitado a área de trabalho e não nos permitia ver claramente a ferida. Esse era outro dos enigmas desse tipo de lesão. De repente, o sangramento começou atrás de mim e pensei que poderia estar relacionado à ressuscitação agressiva que o paciente estava recebendo. Sua pressão arterial havia subido, mas depois caiu acentuadamente, apesar dos esforços dos anestesiologistas. Percebi que o coração estava pequeno e flácido.

Choque triplo: neurogênico, obstrutivo e hipovolêmico, por ordem de aparecimento em nosso cenário.

Isto está acabado.

Eu experimentei uma onda de aborrecimento. Eu sabia que o caso era desafiador, mas sempre esperava salvar os traumatizados até o último momento. Até aquele exato momento em que o sangue começou a diluir e parecia misturado com água no campo cirúrgico.

Reposicionei o Satinsky mais fundo e esmaguei praticamente todo o átrio direito. O sangramento pareceu parar, mas também a plenificação do coração, que não recuperou o volume e parou novamente. Retomamos sua massagem, e o que se seguiu foi aquele estranho lapso final, profissional, estéril na reanimação de um paciente que você já sabe que estava perdido. Dez, quinze ou trinta minutos em que o resto da equipe é convidado a continuar um pouco mais, mas também um tempo em que os pensamentos começam a deslizar em outro plano. Um plano diferente para o técnico cirúrgico.

Como falar com a família da paciente.

Como absorver a perda brutal de um semelhante.

Como lidar com a perda aguda de um paciente sob nossos cuidados.

Como continuar nosso trabalho após um evento tão aberrante.

Declaramos o falecimento às 06:05 da manhã.

-Obrigado a todos. Obrigado. - disse a cada um que estava lá.

Imediatamente quis sair dali, mas fiquei mais alguns minutos para realizar outro estranho ritual. Algo que ele sempre fazia quando um paciente traumatizado morria na sala de cirurgia e que era dedicado principalmente aos residentes: reexaminar as lesões no campo operatório com eles, com mais detalhes e detalhes. Um ensaio de autópsia, para que esse caso perdido não se perdesse completamente e nos deixasse com experiências que poderiam nos ajudar no futuro com outros feridos.

Não havia familiares saindo do centro cirúrgico, desci até o pronto-socorro para procurá-los, enquanto Nina escrevia o laudo operatório e Aylén e Pablo fechavam a enorme toracotomia bilateral.

Encontrei apenas a mãe, uma mulher que me parecia não mais que 20 anos mais velha que a vítima. Ela tinha características muito semelhantes. Lucia ficou paralisada e eu a levei para um consultório. Eu a informei brevemente de tudo, mas a única coisa que ela entendeu foi a palavra falecida. Ela não podia ouvir mais nada e desabou em uma cadeira. Fiquei alguns instantes com ela, com a mão em seu ombro, até que apareceu uma amiga. Falei com uma policial para que a contivesse. Novamente senti a necessidade de sair de um lugar, mas ao mesmo tempo também de fechar aquele caso que havíamos operado. Fui para a clandestinidade e fui para o scanner de tomografia computadorizada. Eram 6h45 e encontrei Carlos, o técnico, fazendo uma tomografia de crânio de um alcoólatra traumatizado.

- A bala estava na artéria ilíaca - ele me disse assim que entrei, apontando para outro monitor em seu console.

Fui ver as imagens coloridas de uma reconstrução vascular que Carlos havia feito. Como se estivéssemos mais uma vez vendo a viagem insana daquela bala, as imagens se sucederam dentro da luz de um túnel vermelho que era a artéria aorta, até chegar à bifurcação da artéria ilíaca primitiva. De repente apareceu o eletrodo deformado, que parecia gigantesco dentro da artéria ilíaca externa esquerda.

Eles poderiam tirá-la?

— Não, ela morreu antes que pudéssemos ir para o abdômen — parecia-me que minha voz soava cansada — Teve uma lesão muito grave no átrio direito... Bem, com este estudo vascular podemos agora dizer que a bala entrou no átrio direito e depois atravessou os ventrículos para entrar na circulação arterial - comentei, enquanto girava as imagens para ver o projétil viajante de diferentes ângulos.

- Que ótimo... - Carlos apenas disse, enquanto olhava para a tomografia de crânio que estava realizando.

Saí do scanner e enquanto voltava pelo túnel para o pronto-socorro, de repente fui dominado por uma sede de vingança. Pouco antes, eu queria sair de cada setor do hospital por onde passava, que me parecia coberto por um véu invisível e sombrio. Mas então eu precisava que chegasse outro caso de trauma, talvez para esquecer mais rapidamente o infortúnio recente ou para ajudar outra pessoa traumatizada com um final melhor. Muitas vezes um novo caso complexo, outro desafio diferente, foi o que nos ajudou a seguir em frente depois de um duro golpe como o que recebemos naquela noite. E quando um revés como esse era sofrido no final de um turno de emergência, era mais difícil digerir depois. Havia um resto do dia possivelmente sem cirurgias pela frente, e essas imagens teriam assim menos obstáculos para retornar na cabeça.

O que se seguiu depois do que testemunhamos, qual foi a continuação desse horror à violência urbana?

Apenas aceitar que esses eventos históricos continuariam se repetindo e que não poderíamos salvar a todos? Resistir a manter a experiência médica coletada como um tesouro vivo, como algo que nos daria força no próximo caso?

Uma ave rara pousada na parede vertical de uma montanha. Talvez algo assim seja o cirurgião de emergência dentro das especialidades médicas.

Alguém que possui o maravilhoso poder de voar, bem como o risco natural de ser vítima de algo mais poderoso.