Avanços na saúde muscular e nutrição

A baixa massa muscular e a desnutrição impactam a saúde e o bem-estar de muitos indivíduos. Assim sendo, a detecção precoce e a intervenção são essenciais para contrapor os efeitos deletérios dessas condições.

Como a baixa massa muscular e a desnutrição muitas vezes são silenciosas em pacientes com peso normal ou com excesso de adiposidade, essas condições são frequentemente negligenciadas. De fato, ambas as condições são prevalentes entre adultos e idosos de qualquer peso corporal ou índice de massa corporal (IMC) e em qualquer condição clínica, incluindo a COVID-19.

Integrar a avaliação da massa muscular e da desnutrição na prática clínica, ao longo de todo o cuidado, é desafiador, mas necessário. Isso também permitiria intervenções nutricionais e de exercícios apropriadas e personalizadas no contexto da terapia multimodal, que podem ser realizadas por uma equipe multidisciplinar.

Embora nossa compreensão da importância da saúde muscular deficiente e do estado nutricional como alvo/abordagem terapêutica tenha crescido, essas condições ainda são subestimadas por muitos profissionais de saúde. Por isso, Prado e colaboradores (2022) realizaram uma revisão com o objetivo de fornecer a profissionais de saúde um resumo dos avanços mais recentes em pesquisas sobre massa muscular e desnutrição nos contextos do envelhecimento e das doenças.

A baixa massa muscular é um critério definidor para o diagnóstico de desnutrição, sarcopenia e caquexia. Além do fenótipo de baixa massa muscular, essas condições compartilham características comuns, incluindo fatores etiológicos, como envelhecimento, baixa atividade física, redução da ingestão e absorção de nutrientes e inflamação sistêmica. Dadas essas semelhanças, a desnutrição e as condições relacionadas aos músculos não devem ser vistas como entidades isoladas, mas sim como condições que podem ocorrer simultaneamente ou sequencialmente em alguns indivíduos.

Embora a baixa massa muscular e a desnutrição possam ocorrer independentemente uma da outra, elas frequentemente se sobrepõem, especialmente entre pacientes hospitalizados e aqueles com condições crônicas, como câncer. O impacto cumulativo de ter essas condições simultaneamente ainda precisa ser estabelecido, mas as evidências sugerem piores resultados de saúde.

A imobilidade e as condições catabólicas (situações em que o corpo quebra moléculas complexas para gerar energia) induzem perda muscular quando as vias de degradação de proteínas se tornam ativas. Embora a fisiopatologia da perda muscular não seja completamente compreendida, os fatores que contribuem para o catabolismo muscular têm sido foco de intensa pesquisa nas últimas décadas, e estes incluem anormalidades na proteostase muscular, ou seja, regulação do estado de jejum/alimentação e desuso da síntese de proteína muscular (SPM) e degradação de proteína muscular (DPM), homeostase da glicose e insulina, inflamação, função neuromuscular e/ou microvascular.

Em relação a facetas emergentes da atrofia muscular, a disfunção mitocondrial é cada vez mais reconhecida como um importante regulador metabólico. No contexto do envelhecimento, vários processos mitocondriais do músculo esquelético são prejudicados, incluindo a bioenergética mitocondrial, bem como a síntese e degradação mitocondrial (“mitofagia”). Embora a maioria das evidências seja baseada em experimentos com animais, existe um corpo considerável de pesquisa investigando alterações de processos mitocondriais em indivíduos com baixa massa muscular e/ou função. Além disso, a disfunção mitocondrial também existe em condições agudas e crônicas, como câncer e sepse. A perda muscular rápida nessas enfermidades também pode ser parcialmente devido à disfunção mitocondrial mediada por inflamação, com metabolismo alterado causando catabolismo de proteínas e metabolismo lipídico suprimido e, portanto, mioesteatose. Com a mioesteatose, o fluxo sanguíneo para o músculo é reduzido, causando disfunção metabólica, incluindo resistência à insulina, inflamação e perda de massa e função muscular.

Atualmente, o músculo é visto como um participante ativo das respostas imune. No total, três mecanismos principais dessa interação foram discutidos na literatura: a liberação de miocinas, a expressão de moléculas de superfície celular e a interação célula a célula. Além de contribuir para a sarcopenia e disfunção mitocondrial, o envelhecimento também afeta o sistema imunológico, prejudicando esses mecanismos de interação e, portanto, reduzindo a funcionalidade das células imunes em um processo conhecido como “imunosenescência”.

O envelhecimento está associado a baixos níveis de inflamação crônica – referida como “inflamaging”. Na presença dessa, miocinas como interleucina-6 e interleucina-15 ativam a programação pró-inflamatória, levando ao catabolismo muscular. A capacidade regenerativa e as respostas inflamatórias em músculos envelhecidos também são afetadas devido à homeostase prejudicada de células T reguladoras.

> Envelhecimento

A saúde musculoesquelética deficiente e a desnutrição são comuns entre os idosos e estão ligadas à diminuição da função e à capacidade de viver de forma independente. Após a terceira década de vida, os indivíduos experimentam um declínio de aproximadamente 3% a 5% no músculo esquelético por década, associado à senescência. A composição muscular também se deteriora com o envelhecimento, com a mioesteatose ocorrendo independentemente das mudanças no peso corporal.

> Doenças crônicas

Ao longo dos cuidados de saúde, a baixa massa muscular e a desnutrição podem se sobrepor e ocorrer como consequências diretas de doenças crônicas ou de seu tratamento, como observado em doenças renais e câncer. A perda muscular nessas condições é progressiva, mas a extensão e a taxa de declínio variam de acordo com as condições devido aos múltiplos fatores que afetam o músculo. Além disso, a imobilização e o repouso no leito contribuem para uma maior taxa de perda muscular entre pacientes com doenças crônicas.

Diagnosticar a desnutrição continua sendo um desafio, apesar dos vários critérios de diagnóstico publicados. Para abordar essa questão, a Iniciativa Global de Liderança em Desnutrição (GLIM) publicou um conjunto de critérios baseados em evidências e clinicamente relevantes para serem usados em conjunto com uma avaliação nutricional abrangente ou outras ferramentas validadas, como a Avaliação Global Subjetiva (AGS), para diagnosticar a desnutrição em adultos em qualquer ambiente de saúde.

A avaliação da composição corporal é importante para aplicações clínicas e de pesquisa, em particular para identificar pacientes com baixa massa muscular ou perda muscular e avaliar a eficácia do tratamento de intervenções anabólicas. Como uma medida comum usada em ambientes clínicos, o IMC não é um indicador da saúde muscular e, portanto, não é um apropriado para estimar composição corporal.

> Análise de impedância bioelétrica e ângulo de fase

A análise de impedância bioelétrica (AIB) estima a massa muscular usando equações de previsão específicas da população, da equação e do dispositivo; essas podem ser fontes potenciais de erro quando usadas em pacientes individuais. Uma abordagem alternativa é usar o ângulo de fase (PhA), um valor de AIB derivado de medidas de resistência e reatância, que está se tornando um marcador emergente de composição corporal anormal. O ângulo de fase é um indicador da saúde e integridade da membrana celular e tem sido usado como um indicador prognóstico em uma variedade de condições, como a sobrevivência em pacientes com câncer. Esse também tem sido associado a marcadores de inflamação e estresse oxidativo.

Pesquisas sugeriram que o PhA está correlacionado com a área muscular, a composição muscular e associado a um maior risco de síndrome de dismobilidade, que é definida por uma pontuação composta por seis componentes (ou seja, osteoporose, baixa massa magra, histórico de quedas, velocidade de marcha lenta, baixa força de preensão manual e alta massa gordurosa). Além disso, uma revisão sistemática constatou que a prevalência de sarcopenia era maior em pacientes com baixo PhA.

> Ultrassom

Com a disponibilidade de dispositivos de medição portáteis, o ultrassom (US) é uma ferramenta promissora para a avaliação da massa muscular na prática clínica. Pesquisas mostraram que as espessuras derivadas por US do braço e da coxa superior foram bem correlacionadas com as medidas da área muscular usando tomografias computadorizadas, sugerindo que é uma alternativa adequada e sem radiação à TC.

Pesquisas usando US mostraram diferenças significativas na espessura muscular e na intensidade do eco na parte superior da perna e no abdômen superior entre adultos mais jovens e mais velhos, mas não no braço, sugerindo que as alterações musculares relacionadas à idade são específicas do local. A avaliação de múltiplos locais pode, portanto, capturar mudanças nos parâmetros musculares em maior extensão do que o uso de um único local de medição.

> Imagens de tomografia computadorizada

O uso de dados de tomografia computadorizada (TC) para avaliar a composição corporal expandiu a compreensão da relação entre a massa muscular e a tolerância ao tratamento anticâncer, complicações e sobrevivência, particularmente em oncologia. No entanto, a separação de tecidos adiposo e muscular em uma TC historicamente dependia da segmentação manual, que é trabalhosa, demorada e sujeita a variabilidade. Vários programas de software agora estão disponíveis para realizar essa tarefa.

As medições tridimensionais de músculo, tecido adiposo, bem como de vários outros tecidos e órgãos, são a tecnologia mais recente para a avaliação totalmente automatizada da composição corporal por TC. Como tal, um número de áreas de secção transversal bidimensionais (ou seja, cortes de TC) podem ser quantificadas rapidamente com precisão e exatidão suficientes. Essas informações podem ser usadas com outros dados clínicos do paciente usando inteligência artificial para modelos preditivos de resultados de saúde.

> Absorciometria de raios-X de dupla energia

Como método para avaliar a composição corporal, a DXA tem sido amplamente utilizada em pesquisas e ambientes clínicos. Este equipamento pode medir o tecido mole magro total do corpo, a massa livre de gordura (tecido mole magro mais conteúdo mineral ósseo), a massa gordurosa e o percentual de gordura. É importante ressaltar que esse método não mede diretamente a massa muscular; mede a massa de tecido mole magro, que inclui a massa muscular, mas também outros tecidos e órgãos.

> Diluição de creatina deuterada

A creatina deuterada (D3Cr) é uma nova medida de massa muscular funcional – o tecido contrátil funcional independente de tecido lipídico e fibroso. Uma única dose oral de D3Cr é absorvida e diluída no pool de creatina no músculo esquelético. Essa é metabolizada e enriquecida e determinada a partir de uma única coleta de urina para estimar a massa muscular, ou seja, o tamanho do pool de creatina.

A nutrição é fundamental para apoiar o anabolismo muscular, reduzir o catabolismo e melhorar os resultados em pacientes com perda muscular e desnutrição. Além disso, são mais benéficas quando são proativas, iniciadas precocemente e continuadas durante a recuperação, de preferência como parte de intervenções multimodais que também incluem exercícios.

Manter ou construir massa muscular requer um fornecimento adequado de energia para poupar proteína muscular e fornecer substrato adequado para a sua síntese. As intervenções em idosos, pessoas com obesidade e pacientes com condições altamente catabólicas, como caquexia por câncer e doença renal em estágio terminal, são particularmente desafiadoras porque precisam superar a resistência anabólica e a trajetória da doença para serem eficazes.

Nutrientes como proteínas/aminoácidos, vitamina D, ácidos graxos poli-insaturados n-3 (n-3 PUFA), β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) e polifenóis podem apoiar a saúde e a recuperação muscular afetando tanto a função muscular quanto a imunológica. Como atingir as metas de ingestão nutricional em adultos e populações clínicas pode ser desafiador, o aconselhamento nutricional individualizado deve ser oferecido simultaneamente à terapia nutricional.

> Proteínas e aminoácidos

Proteínas e aminoácidos apoiam o músculo fornecendo substratos para a sua síntese e para o sistema imunológico convertendo macrófagos M1 pró-inflamatórios na forma anti-inflamatória M2. A capacidade das proteínas da dieta de estimular a síntese múscular depende principalmente de seu conteúdo de aminoácidos essenciais (AAE) e da taxa de digestão da proteína.

Em comparação com fontes vegetais de proteína, as proteínas de origem animal têm maior digestibilidade e fornecem AAE necessários para a síntese muscular (incluindo um maior conteúdo de leucina). Consequentemente, estudos mostraram maior efeito anabólico de proteína de origem animal do que de origem vegetal, tanto em repouso quanto após exercícios. Em contraste com a proteína do soro do leite, a suplementação com colágeno hidrolisado não provoca uma resposta aguda na síntese proteica.

Entretanto, são necessárias mais pesquisas para entender a proporção de fontes de proteínas de origem animal e vegetal que devem compor as recomendações de proteína nos contextos de desnutrição e saúde muscular.

> Leucina

Em comparação com outros AAE, a leucina é talvez o mais potente anabólico. A administração de 3 g de leucina diariamente a jovens saudáveis está associada a um aumento pronunciado na síntese muscular, mesmo na ausência de outros aminoácidos.

> β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB)

O β-hidroxi-β-metilbutirato é um metabólito anabólico bioativo da leucina que é sintetizado no músculo e encontrado em pequenas quantidades na dieta. Quando consumido por via oral, exerce efeitos anabólicos. Curiosamente, a sua suplementação demonstrou suprimir a síntese proteica em maior grau do que a leucina.  

> Vitamina D

É uma vitamina lipossolúvel bem reconhecida por seu papel na saúde óssea e muscular. Pesquisas demonstraram a ligação entre a deficiência de vitamina D e a disfunção muscular, possivelmente devido à perda da função do receptor de vitamina D, aumento do estresse oxidativo e função mitocondrial prejudicada. Além disso, afeta a imunidade e foi demonstrado que ela regula negativamente a expressão de citocinas pró-inflamatórias, aumenta a proliferação, diferenciação e crescimento do músculo e aumenta os linfócitos T reguladores naturais envolvidos na modulação da resposta imune.

> Ácidos graxos poli-insaturados n-3 de cadeia longa (n-3 PUFA)

Os n-3 PUFA exercem efeitos anti-inflamatórios que fortalecem a interação entre o músculo esquelético e as células do sistema imunológico para promover o anabolismo muscular. A sua suplementação diária está associada à melhora da massa muscular e do desempenho físico em adultos saudáveis. Uma meta-análise também relatou um efeito positivo da suplementação de n-3 PUFA em medidas de massa muscular (ou seja, tecido mole magro, massa livre de gordura, músculo esquelético) e força da parte inferior do corpo (ou seja, capacidade voluntária máxima do quadríceps) em populações saudáveis e clínicas.

> Polifenóis

Similarmente aos n-3 PUFA, os polifenóis têm propriedades anti-inflamatórias que podem modificar a interação entre células musculares e imunológicas. Nesse sentido, reduzem a sinalização pelo fator nuclear kappa B, diminuindo assim a resposta inflamatória para melhorar a síntese muscular. No entanto, até o momento, as evidências sobre os efeitos dos suplementos de polifenóis na saúde muscular em adultos mais velhos e populações clínicas são limitadas.

> Suplementos nutricionais orais (SNO)

Além de melhorar a ingestão de alimentos, o uso de SNO é uma pedra angular para prevenir e tratar a perda muscular e a desnutrição. Eles contêm proteínas, energia e micronutrientes adicionais e, potencialmente, outros nutrientes ou ingredientes especializados previamente descritos para apoiar a saúde muscular e melhorar o estado nutricional.

É importante reconhecer a importância do exercício regular, de preferência em combinação com intervenções nutricionais como uma abordagem multimodal. Por exemplo, um estudo de quatro braços demonstrou o efeito sinérgico de combinar exercícios de resistência, proteína e vitamina D em adultos com sarcopenia ou dinapenia (ou seja, apenas baixa função muscular). Os participantes que receberam as três intervenções mostraram maiores melhorias na intensidade do eco muscular, PhA e torque de extensão do joelho, em comparação com cada intervenção isolada ou nenhuma intervenção.

• Aprimorar práticas de triagem, avaliação e diagnóstico para baixa massa muscular e desnutrição.

• Uso de ferramentas substitutivas para identificar baixa massa muscular na ausência de técnicas de avaliação da composição corporal.

• Promover cuidados multimodais: A fisiopatologia da perda muscular é multifatorial, assim como a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para prevenir/interromper essa condição. Médicos, nutricionistas, enfermeiros, fisiologistas do exercício e/ou fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais têm um papel a desempenhar.

• Fornecer educação nutricional para pacientes, famílias e cuidadores: Isso inclui, mas não se limita a, aconselhamento verbal e/ou escrito e recursos em linguagem simples sobre como aumentar a ingestão calórica e de proteínas, palestras, workshops, discussões em grupo e cursos de culinária.

A perda muscular e a desnutrição podem ser ocultas, mas a triagem é o único meio de identificar indivíduos em risco; a avaliação pode diagnosticar a presença e a gravidade da baixa massa muscular e/ou desnutrição. Várias intervenções nutricionais, incluindo nutrientes ou ingredientes individuais, ingredientes bioativos e SNO, mostraram melhorar a massa muscular, a composição e a função (saúde muscular) e podem ser ferramentas importantes para tratar a perda muscular. É importante ressaltar que a combinação de intervenções nutricionais com exercícios como componentes de uma abordagem multimodal é uma estratégia importante para melhorar os resultados dos pacientes.