Atualização EuroGuiDerm 2025: estratégias avançadas de indução, manutenção e prevenção de sequelas na acne

A acne é definida como uma doença inflamatória crônica polimórfica que acomete principalmente a face, mas também pode ocorrer no dorso e no peito. Clinicamente, apresenta-se com comedões abertos ou fechados e lesões inflamatórias, incluindo pápulas, pústulas e nódulos, sendo a seborreia um aspecto frequente. As sequelas clínicas comuns incluem cicatrizes e hiperpigmentação induzida pela acne. O espectro da doença é amplo, variando desde a acne comedoniana leve até formas agressivas e fulminantes com inflamação profunda e sintomas sistêmicos.

A acne comedoniana caracteriza-se por lesões não inflamadas que se originam do microcomedão subclínico, visível apenas em exames histológicos iniciais. Essas lesões englobam comedões abertos (pontos pretos) e fechados (pontos brancos), sendo que estes últimos podem evoluir para macrocomedões quando possuem diâmetro superior a 3 mm. Estudos indicaram que o início precoce da acne com presença de comedões na região facial média está associado a um prognóstico mais reservado.

Na acne papulopustulosa, a maioria dos pacientes apresenta uma combinação de comedões e lesões inflamatórias. Quando superficiais, essas últimas, como pápulas e pústulas, possuem diâmetro de até 5 mm e surgem a partir de microcomedões ou comedões preexistentes. Máculas inflamatórias podem persistir por semanas, contribuindo para o aspecto inflamatório geral da face e podendo resultar em cicatrizes atróficas.

As formas mais severas incluem a acne nodular e a conglobata. Nódulos são definidos como lesões firmes e inflamadas com mais de 5 mm de diâmetro, frequentemente dolorosas, que podem se estender profundamente e causar destruição tecidual e fístulas exsudativas. A segunda é uma forma rara e grave, ocorrendo mais comumente em homens adultos, caracterizada por nódulos supurativos e comedões agrupados que frequentemente coalescem para formar tratos sinusais, resultando em cicatrizes extensas e desfigurantes. Diferente da acne comum, as lesões faciais na acne conglobata são menos frequentes, concentrando-se mais no tronco e membros superiores.

Recentemente, a diretriz EuroGuiDerm foi atualizada para elevar a qualidade da terapia da acne. Os seus objetivos centrais focaram na melhoria do cuidado ao paciente, na redução de sequelas graves e cicatrizes, na promoção da adesão ao tratamento por meio da educação sobre o processo de cura e na mitigação da resistência bacteriana através do uso otimizado de antibióticos. Abaixo, é apresentado um resumo técnico sobre a diretriz.

Os profissionais de saúde devem analisar a acne sob duas perspectivas principais: a atividade objetiva da doença (baseada em sinais visíveis) e o impacto na qualidade de vida. Outros fatores que contribuem para a gravidade da doença incluem a localização e extensão das lesões, a quantidade de sebo, a colonização por Cutibacterium acnes, o desenvolvimento de cicatrizes e o impacto econômico. No entanto, a diretriz ressaltou que avaliar com precisão os desfechos terapêuticos é notoriamente difícil, pois poucas das abordagens adotadas são validadas, e a falta de padronização dificulta a interpretação de estudos intervencionais. Para mitigar isso, a Acne Core Outcome Research Network (ACORN) identificou sete domínios centrais de desfecho: satisfação com a aparência, controle da acne a longo prazo, qualidade de vida relacionada à saúde, extensão de cicatrizes/manchas escuras, sinais e sintomas, eventos adversos e satisfação com o tratamento recebido.

Clinicamente, a avaliação é facilitada por iluminação adequada, posicionamento do paciente e preparação prévia da pele (como remoção de maquiagem), sendo a palpação um complemento essencial à inspeção visual. As medidas de desfecho mais comuns envolvem a contagem ou a graduação de lesões.

Dentre os sistemas de graduação baseados em sinais, o sistema de Leeds historicamente dominou a área, mas escalas como a Echelle de Cotation des Lesions d’Acne (ECLA) e o índice de hiperpigmentação pós-acne (PAHPI) também são ferramentas relevantes. As técnicas de avaliação global, como a Investigator Global Assessment (IGA) e a Comprehensive Acne Severity System (CASS), são mais adequadas à rotina clínica por incorporarem toda a apresentação em uma única categoria de gravidade

A avaliação da qualidade de vida por meio de Medidas de Desfecho Relatadas pelo Paciente (PROMs) é considerada de suma importância para identificar indivíduos vulneráveis a complicações psicológicas. Recomenda-se que ferramentas específicas para acne (como Acne-Q e CompAQ) ou para dermatologia (como o DLQI e Skindex-16) sejam integradas ao manejo, pois um impacto grave na qualidade de vida pode justificar uma terapia mais agressiva. Além disso, fatores prognósticos como histórico familiar, início precoce com comedões mesofaciais, seborreia grave e presença de acne no tronco devem alertar o clínico para uma maior probabilidade de doença grave.

Por fim, a presença de cicatrizes deve ser sempre incluída na avaliação da gravidade, ocorrendo em até 95% dos pacientes atendidos em clínicas dermatológicas. Como a duração da inflamação está diretamente relacionada à produção de cicatrizes, o atraso no manejo adequado aumenta o risco de sequelas permanentes, desfiguração e prejuízo psicossocial. Embora existam vários sistemas para avaliar cicatrizes, nenhum método isolado foi universalmente adotado para a prática rotineira, mas a sua simples identificação é suficiente para sustentar um manejo agressivo e o início precoce do tratamento.

A acne é uma das doenças de pele mais frequentes em todo o mundo, com estudos epidemiológicos em países industrializados ocidentais estimando que a sua prevalência em adolescentes varie entre 50% e 95%. Mesmo quando formas leves são desconsideradas, a frequência de manifestações moderadas ou graves permanece elevada, situando-se entre 20% e 35% dessa população. Embora seja uma doença primariamente da adolescência, ela pode persistir na vida adulta em uma proporção significativa de indivíduos. Além da genética, fatores ambientais como dietas de alta carga glicêmica e o consumo de laticínios foram associados ao agravamento do quadro, embora ainda não existam evidências suficientes para recomendar dietas específicas além de uma alimentação equilibrada.

No que concerne à fisiopatologia, a acne é definida como um distúrbio dos folículos pilossebáceos dependente de andrógenos. Quatro fatores patogênicos primários interagem para produzir as lesões: o aumento da produção de sebo pela glândula sebácea, a alteração no processo de queratinização folicular, a disbiose da microbiota cutânea (envolvendo a bactéria Cutibacterium acnes) e a liberação de mediadores inflamatórios. Um achado fundamental é que as respostas inflamatórias ocorrem antes mesmo da hiperproliferação de queratinócitos, e pacientes com acne apresentam um número significativamente maior de microcomedões em peles clinicamente normais quando comparados a indivíduos saudáveis. A regulação dos lipídios sebáceos é complexa, envolvendo receptores ativados por proliferadores de peroxissoma (PPARs) e o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), sendo a di-hidrotestosterona o hormônio mais potente na estimulação dos sebócitos em áreas propensas à acne.

A disbiose da microbiota desempenha um papel central, caracterizada não apenas pelo número de bactérias, mas por uma mudança nos filotipos de C. acnes e uma redução na sua diversidade geral. Observa-se um aumento relativo do filotipo IA1, que possui maior atividade pró-inflamatória, impactando a imunidade inata através da ativação de receptores Toll-like (TLR) 2 e receptores ativados por protease (PAR) 2. Essa ativação imune induz mediadores inflamatórios como o TNF-α, IL-1β e IL-17, além de metaloproteinases da matriz, que degradam a matriz dérmica e são fatores centrais no desenvolvimento de cicatrizes. Adicionalmente, a regulação negativa da proteína GATA6 no infundíbulo folicular contribui para a hiperceratose folicular, evento patológico primário da acne.

> Acne comedoniana

Atualmente, existe uma carência de ensaios clínicos que foquem exclusivamente em pacientes com este perfil de lesões não inflamatórias. Por essa razão, a maior parte das evidências é indireta, proveniente de estudos sobre acne papulopustulosa que analisaram a redução de lesões não inflamatórias como um parâmetro secundário. Devido a essa limitação, a força das recomendações foi rebaixada, não havendo atualmente nenhuma intervenção classificada com alta força de recomendação para este subtipo.

A intervenção com média força é o uso de retinoides tópicos. Entre os agentes desta classe, o adapaleno deve ser selecionado preferencialmente em relação à tretinoína ou à isotretinoína tópica, pois apresenta um perfil de tolerabilidade superior e maior aceitação por parte dos pacientes. Além disso, o uso dessa classe é sustentado por considerações fisiopatológicas robustas, uma vez que estudos em modelos animais e em humanos demonstram que esses agentes possuem uma potente eficácia anticomedoniana, agindo diretamente no precursor natural das lesões visíveis.

Como opções com baixa força de recomendação, a diretriz apontou o ácido azelaico e o peróxido de benzoíla (BPO) tópicos. Ambos demonstraram eficácia superior ao veículo em estudos clínicos, sendo que o primeiro tende a apresentar um perfil de segurança e tolerabilidade levemente melhor do que o segundo. Embora combinações fixas, como adapaleno com BPO ou clindamicina com BPO, mostrem uma tendência de maior eficácia na redução de lesões não inflamatórias, elas podem estar associadas a uma menor tolerabilidade local e, no caso da clindamicina, a preocupações com o desenvolvimento de resistência bacteriana.

A diretriz recomendou a terapia tópica para este subtipo devido à sua gravidade leve a moderada. No entanto, em casos raros de acne comedoniana grave e resistente às terapias padrão (conhecida clinicamente como "acne em lixa"), o uso de isotretinoína sistêmica pode ser considerado, embora isso constitua um uso off-label quanto à gravidade. Por outro lado, o uso de antibióticos (tópicos ou sistêmicos) e de anticoncepcionais hormonais não foi recomendado para o tratamento da acne comedoniana isolada. Quanto às fontes de luz, como lasers, luz intensa pulsada (IPL) ou terapia fotodinâmica (PDT), a recomendação permaneceu aberta devido à escassez de evidências publicadas.

> Acne papulopustulosa

Para a acne papulopustulosa leve a moderada, a diretriz atribuiu alta força de recomendação ao uso de combinações fixas tópicas, especificamente o uso de adapaleno associado ao BPO ou a combinação de clindamicina com BPO. Como intervenções com média força, foram recomendadas as monoterapias tópicas com ácido azelaico, BPO ou retinoides (com preferência pelo adapaleno), além da combinação fixa de clindamicina com tretinoína ou o uso de antibióticos sistêmicos (doxiciclina ou limeciclina) associados ao adapaleno tópico, especialmente em casos de doença mais disseminada.

Nos quadros de acne papulopustulosa grave ou nodular moderada, a intervenção fortemente recomendada foi a isotretinoína sistêmica, devido à sua eficácia superior observada na prática clínica e às menores taxas de recidiva. Alternativamente, com média força de recomendação, optou-se pela combinação de antibióticos sistêmicos com agentes tópicos, como adapaleno, trifaroteno ou ácido azelaico. O tratamento sistêmico foi frequentemente preferido para casos graves ou com envolvimento do tronco devido à maior praticabilidade e à expectativa de melhor adesão e satisfação do paciente.

A monoterapia tópica com antibióticos deve ser evitada para mitigar o risco de resistência bacteriana. Embora as monoterapias com ácido azelaico, BPO ou retinoides apresentem eficácia comparável entre si, as combinações fixas tópicas geralmente demonstram superioridade em relação aos seus componentes isolados. Para pacientes do sexo feminino, a espironolactona sistêmica (uso off-label) ou contraceptivos hormonais combinados podem ser considerados como terapias adjuvantes, particularmente quando há desejo de contracepção ou influências hormonais evidentes. Por fim, quanto a modalidades físicas, a luz azul possui baixa força de recomendação, enquanto outras fontes de luz e lasers ainda carecem de evidências suficientes para uma recomendação definitiva neste subtipo.

> Acne nodular grave ou conglobata

Devido à escassez de ensaios clínicos focados exclusivamente neste perfil de paciente, muitas recomendações basearam-se em evidências indiretas de estudos sobre acne papulopustulosa grave e no consenso de especialistas.

A única intervenção com alta força de recomendação para este subtipo é a isotretinoína sistêmica. Ela é considerada o tratamento de maior eficácia na prática clínica, apresentando resultados superiores ao placebo e aos antibióticos sistêmicos isolados. O grupo de especialistas ressaltou que, embora existam preocupações com a segurança, os benefícios relacionados à melhora da qualidade de vida e à prevenção de cicatrizes superam os efeitos colaterais, que são manejáveis se o tratamento for corretamente iniciado e monitorado. A dosagem recomendada para casos de acne nodular grave/conglobata é de ≥0,5 mg/kg por dia, por um período mínimo de seis meses, podendo chegar a 1 mg/kg em casos refratários.

Como opções de média força de recomendação, a diretriz apontou o uso de antibióticos sistêmicos (preferencialmente doxiciclina ou limecliclina) associados a agentes tópicos, especificamente:

·       Antibiótico sistêmico + ácido azelaico tópico.

·       Antibiótico sistêmico + combinação fixa de adapaleno e BPO tópico.

Em relação à terapias com baixa força de recomendação, os especialistas focaram nas combinações de antibióticos sistêmicos com adapaleno tópico ou com BPO tópico isoladamente. Para pacientes do sexo feminino, o uso de espironolactona (off-label) ou contraceptivos hormonais combinados pode ser considerado como terapia adjuvante. Em casos de inflamação muito intensa, dor extrema ou progressão fulminante, o uso de corticosteroides sistêmicos pode ser considerado para obter controle clínico inicial.

Em termos de segurança e tolerabilidade, os ensaios indicam que quase todos os pacientes em uso de isotretinoína sofrem de xerose e queilite, enquanto os antibióticos sistêmicos foram mais associados a eventos adversos gastrointestinais. Por fim, não foram identificadas evidências suficientes para recomendar o uso de lasers ou luzes (IPL, PDT) neste subtipo específico, e a monoterapia (tópica ou por antibióticos sistêmicos) foi explicitamente não recomendada.

A terapia de manutenção é definida como o uso regular de agentes terapêuticos para garantir que a acne permaneça em remissão após o sucesso da terapia de indução. Por ser uma doença com tendência à recidiva, a manutenção é recomendada como parte da rotina de cuidados para prevenir a recorrência de lesões inflamatórias, inibir novos microcomedões e promover a melhora contínua de cicatrizes atróficas e da hiperpigmentação pós-inflamatória

É essencial que os profissionais de saúde identifiquem pacientes com necessidade particular de manutenção, utilizando critérios como histórico de acne grave, histórico familiar de cronicidade, tendência a cicatrizes, seborreia grave e casos de acne persistente. A educação do paciente desempenha um papel fundamental nesta etapa. Explicar a natureza crônica da acne e o processo de cura pode aumentar a adesão, garantindo que o paciente compreenda que a manutenção é essencial para uma remissão sustentada e para evitar sequelas psicossociais e físicas.

Em relação às opções farmacológicas, embora a força das recomendações para agentes específicos seja classificada como baixa, a necessidade da terapia de manutenção em si é consensual entre os especialistas. Para pacientes que apresentavam acne comedoniana ou papulopustulosa leve a moderada, o uso de ácido azelaico ou retinoides tópicos (com preferência pelo adapaleno pela melhor tolerabilidade) pode ser considerado. Nos casos de acne papulopustulosa grave ou nodular/conglobata, as opções recomendadas incluem a combinação fixa de adapaleno e BPO, o ácido azelaico, o BPO isolado (se houver persistência de lesões inflamatórias) ou o uso de isotretinoína sistêmica em dose baixa (máximo de 0,3 mg/kg/dia).

Para o público feminino, a manutenção pode incluir a continuação de antiandrógenos hormonais associados a tratamentos tópicos, desde que não sejam antibióticos. Um alerta crítico da diretriz foi a recomendação negativa contra o uso de antibióticos tópicos ou sistêmicos (em monoterapia ou combinação) para manutenção, visando mitigar o risco de resistência bacteriana. A radiação UV artificial também não foi recomendada para este fim.

Quanto à duração da terapia, recomendou-se geralmente um período de três a seis meses após a resolução das lesões na fase de indução. Contudo, pacientes com acne conglobata podem necessitar de seis a doze meses de manutenção, e pacientes com acne tarda podem exigir um manejo individualizado que se estenda por vários anos para assegurar o controle da doença.