Atendimento ao traumatismo dentário e tratamento endodôntico

A COVID-19 teve um impacto profundo na odontologia, com todos os tratamentos eletivos inicialmente parados e um retorno gradual e lento aos serviços normais. As orientações disponíveis sobre o tratamento das emergências odontológicas são atualmente aconselhamento, analgesia e antimicrobianos, quando indicados em primeira instância.

Alguns pacientes não podem ser tratados com sucesso com esta abordagem e requerem consultas pessoais.

A menos que os consultórios odontológicos estejam equipados com equipamento de proteção individual adequado e sigam as diretrizes rígidas de prevenção e controle de infecções, as consultas pessoais podem não ser possíveis.

Se o tratamento for necessário, ele se baseia na intervenção mínima e na prevenção de procedimentos geradores de aerossol (PGA) em pacientes que não contaminados pela COVID-19. No entanto, pacientes confirmados com vírus, podem necessitar de tratamento.

O objetivo do artigo foi fornecer informações sobre a pandemia COVID-19 e suas implicações para o atendimento odontológico de emergência. Condições odontológicas comuns que requerem tratamento endodôntico serão discutidas.

Finalmente, um protocolo de gerenciamento endodôntico é sugerido. A intenção do protocolo é descrever técnicas práticas para minimizar a carga viral potencial e reduzir o risco de transmissão de COVID-19 quando os PGAs são instigados.

> Odontologia na atenção primária

Em 25 de março de 2020, o Diretor de Odontologia (CDO) informou que o atendimento de todos os tratamentos odontológicos não urgentes seria adiado ou suspenso por completo.

Na base de nenhum tratamento adicional, os pacientes seriam tratados remotamente por meio de triagem por telefone e tratados para problemas agudos, quando possível, com base em aconselhamento, analgesia e antimicrobianos (AAA), se possível no primeiro caso.

Se o médico, por meio de classificação telefônica, considerar que o quadro justifica uma consulta pessoal e tratamento complementar, o paciente deve ser encaminhado para centros de atendimento odontológico de urgência (CAOU). Qualquer tratamento seria fornecido com o objetivo de reduzir ou evitar procedimentos geradores de aerossol (PGA), a menos que seja absolutamente necessário.

Orientações adicionais publicadas em maio recomendaram que os consultórios odontológicos pudessem reabrir a partir de 8 de junho de 2020. Esta foi uma transição gradual para um retorno ao serviço normal e uma série de princípios-chave foram descritos.

Inicialmente, a consulta remota deve ser fornecida e o AAA deve continuar a ser adotado em primeira instância.

Os pacientes que não apresentam sintomas da COVID-19 podem ter consultas presenciais e uma variedade de tratamentos pode ser oferecida, desde que o equipamento de proteção individual adequado esteja disponível e de acordo com as diretrizes de prevenção e controle de infecção (DPCI).

Se o tratamento for planejado, os PGAs devem ser evitados, se possível, e a intervenção deve ser minimizada.

Se os pacientes forem confirmados ou suspeitos da COVID-19, eles ainda devem ser encaminhados para CAOU.

> Apresentação e tratamento odontológico

Se o paciente estiver com dor, as recomendações mencionadas acima devem ser adotadas. O princípio AAA deve ser fornecido em primeira instância, quando apropriado. Isso pode ser bem-sucedido em alguns casos gerenciados por triagem telefônica.

Em áreas onde os sistemas e serviços estão disponíveis, os consultórios odontológicos podem promover consultas cara a cara e tratamento adicional se a orientação do DPCI e o EPI apropriado estiverem disponíveis; no entanto, pode não ser o caso para vários consultórios dentários.

Condições de ocorrência comum são brevemente discutidas abaixo:

• Pulpite irreversível: dor aguda e duradoura de início espontâneo. Agravada pelo calor e aliviada pelo frio, e geralmente é mal localizada. Pacientes com pulpite irreversível teriam recebido aconselhamento analgésico adequado previamente. Geralmente, as pessoas que procuram tratamento não conseguem controlar a dor intensa apenas com analgésicos. Ocasionalmente, podem ter sido prescritos antimicrobianos que, obviamente, não serão eficazes para pulpite. A pulpite reversível deve ser tratada com analgesia e aconselhamento de triagem apropriado.

• Periodontite apical sintomática: dor incômoda, penetrante e constante, que é agravada pela mordida do dente afetado. O paciente pode localizar apenas um dente. Esses pacientes costumam sentir dores intensas e, infelizmente, a analgesia pode ter sido ineficaz. Normalmente, esses pacientes podem ter recebido uma prescrição de um ou mais antimicrobianos que já resolveram a dor.

• Abscesso apical agudo: dor intensa e espontânea com inchaço e, geralmente, secreção de pus. O dente está bem localizado, pois pode ser sensível ao morder. Se esses pacientes apresentarem sintomas graves, inflamação dos tecidos moles e infecção disseminada, o encaminhamento adequado ao hospital pode ser necessário para tratamento pela equipe de cirurgia oral e maxilofacial.

> Considerações gerais para o tratamento de emergências odontológicas

Devido à necessidade de medidas de distanciamento social e minimização do risco de transmissão, considerações específicas são necessárias para o fluxo e tratamento dos pacientes. Por exemplo, uma sala de espera cheia de pacientes aumenta o risco, assim como as áreas onde pacientes com e sem sintomas de COVID-19 poderiam entrar em contato.

Nesse sentido, são necessárias consultas agendadas com escalonamento adequado do horário de atendimento. As salas de espera podem ser divididas em zonas com espaço adequado entre os assentos. Quando as salas de espera são pequenas, o médico pode decidir ter apenas um paciente esperando por vez para minimizar ainda mais o risco.

Dependendo dos sintomas, pacientes com COVID-19 confirmados ou potencialmente positivos devem esperar e ser tratados em áreas diferentes das assintomáticas.

Mais atenção deve ser dada aos pacientes que estão em grupos vulneráveis ​​(aqueles com 70 anos de idade ou mais, grávidas, obesos, diabéticos, que sofrem de doenças pulmonares ou cardíacas e pacientes que tomam medicamentos que afetam o sistema imunológico), que também devem ser tratados em áreas diferentes, se possível.

O dentista e a enfermeira não devem deixar o consultório durante um procedimento de PGA devido à contaminação por gotículas e, portanto, todo o equipamento necessário deve ser organizado da melhor maneira possível para evitar estocagem desnecessária de itens.

Um enfermeiro deve permanecer fora da cirurgia para fornecer quaisquer suprimentos adicionais necessários durante a operação. Esses materiais podem ser transferidos via carrinho de fora da clínica.

Antes de qualquer PGA, o EPI apropriado deve ser colocado (colocado) em uma área separada. Na prática, o enfermeiro e o operador podem ajudar-se mutuamente. O EPI deve ser removido na ordem inversa e, de preferência, em uma área dedicada separada, se disponível. Se uma área dedicada não estiver disponível, a remoção pode ser concluída na sala de tratamento do paciente, exceto para as máscaras respiratórias que devem ser removidas fora da sala.

Depois de concluir qualquer PGA, a nuvem de aerossol precisará ser limpa antes de qualquer uso posterior da sala.

Os aerossóis geralmente podem permanecer em cirurgias odontológicas por 10 a 30 minutos antes de se dissiparem.

As recomendações indicam que as salas de cirurgia devem ser deixadas vazias por 20 minutos em uma sala de pressão negativa e por uma hora em uma sala de pressão neutra. Após a dispersão e sedimentação do aerossol, uma limpeza meticulosa deve ser realizada antes de qualquer tratamento posterior do paciente na mesma cirurgia.

Por esse motivo, é recomendável que haja várias cirurgias disponíveis para uso durante os PGAs. Médicos e enfermeiras podem usar quartos vagos enquanto aguardam as limpezas de salas cirúrgicas usadas anteriormente. Isso deve aumentar a eficiência e pode reduzir o número de pacientes reunidos em salas de espera.

Mais comumente, os médicos usam aumento óptico ao realizar procedimentos odontológicos; Eles geralmente têm o formato de lupas dentais ou microscópios. Isso pode representar um problema ao usar equipamento de proteção individual aprimorado e, em particular, uma viseira integral. Se a viseira não assentar verticalmente, alguns defendem a criação de orifícios dentro da viseira para acomodar as lupas, mas isso, infelizmente, cria um caminho para a entrada do aerossol.

Se microscópios odontológicos forem usados, a proteção e o invólucro de barreira adequados podem ser um desafio maior. Os visores de rosto inteiro recomendados podem ser invertidos e fixados na ocular. O queixo do operador pode repousar sobre a viseira para fornecer alguma proteção; ao colocar os olhos perto da ocular do microscópio, uma forma de proteção para os olhos deve ser usada. Ambas as técnicas dependem muito da iniciativa, pois não oferecem a mesma proteção que as viseiras de rosto inteiro.

> Sugestões para o tratamento de urgência endodôntica aguda durante a pandemia

Estas são sugestões para o tratamento de pacientes com dor e em uma emergência que requer intervenção endodôntica.

O objetivo deve ser uma técnica mais asséptica e menor produção de aerossóis possíveis. Outro objetivo é o acesso e instrumentação endodôntica ótima e eficiente. Isso seria na esperança de que quaisquer intervenções adicionais ou sintomas agudos sejam evitados ou revogados, especialmente durante o período em que os serviços não estão em sua capacidade operacional normal.

O que é de vital importância é que o diagnóstico seja claro, o dente possa ser restaurado de maneira previsível e o tratamento endodôntico seja adequado. O paciente também deve estar ciente de que o dente exigirá a conclusão do tratamento. Se um dente for acessado e posteriormente considerado não restaurável ou o dente do paciente for removido, um PGA pode ter sido iniciado desnecessariamente.

> Pré-operatório

• Considere "esfregar" os lábios do paciente e a área ao redor com iodopovidona (PVP-I) ou clorexidina, se disponível, para manter a técnica o mais asséptica possível, semelhante a outros procedimentos odontológicos que requerem técnica asséptica.

• Uma forma de enxaguatório bucal pode ser considerada antes da operação: gargarejar com PVP-I ou peróxido de hidrogênio tem o potencial de reduzir a carga viral salivar.

• Na prática, o enxaguatório bucal com peróxido de hidrogênio pode estar mais disponível em concentrações que variam de 1,5 a 9%. Isso pode ser enxaguado ao redor da boca por um minuto.

• Sabe-se que o enxaguatório bucal com clorexidina não é eficaz contra a COVID-19.

Também existe o potencial para o uso de PVP-I como spray nasal e enxaguatório bucal para pacientes e profissionais de saúde. Uma solução de PVP-I a 10% é diluída para uma concentração de 0,5%. Esta solução é gargarejada na boca e mantida na parte posterior da garganta por um minuto e administrada na narina com um dispositivo de pulverização ou seringa.

Para profissionais de saúde, isso pode ser repetido a cada duas a três horas. Uma nota de cautela: PVP-I é para uso bucal, mas neste caso, pode ser considerado uma aplicação 'off-label'.

> Intraoperatório

• Instrumentos descartáveis ​​a serem usados ​​sempre que possível para reduzir a necessidade de esterilização e descontaminação.

• Reduza a necessidade de usar radiografias intraorais sempre que possível; é improvável que isso seja prático para a endodôntica, pois uma radiografia pré-operatória adequada deve estar disponível.

• O isolamento da barragem de borracha é imperativo; isso deve cobrir o nariz e a cavidade oral para reduzir a contaminação com saliva oral e sangue. Foi demonstrado que o isolamento de barragens de borracha reduz os microorganismos em até 98% ao preparar dentes para restaurações diretas.

• O ideal é carregar o dique de dente único com a pinça apropriada antes de colocá-lo na boca para reduzir a possibilidade de aerossol. Use materiais selantes, se necessário, para otimizar a vedação entre o dente e o dique de borracha. Isso pode ser realizado com um agente de calafetagem, vedantes de barramento de borracha líquida ou compostos fluidos, que podem estar mais facilmente disponíveis.

• Após o isolamento do dique de borracha, o dente/dentes isolados devem ser limpos com hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogênio ou PVP-I usando um algodão e uma pinça por um minuto. Os estudos clássicos de microbiologia endodôntica esterilizaram a coroa de um dente antes do acesso para prevenir a infecção cruzada da microflora pulpar; Este princípio pode ser aplicado à situação atual. Em comparação, é provável que a profilaxia dentária seja aerossolizada.

• Uma vez que o dente tenha sido desinfetado, proceda à limpeza da área do dique de borracha até o dente da mesma maneira.

• Para iniciar sua cavidade de acesso, use uma peça de mão rápida com pouca ou nenhuma água e sucção de alto volume para reduzir a produção de aerossol. Este é um desvio da prática normal em circunstâncias anormais. As brocas de carboneto de tungstênio cortam com mais eficiência do que as brocas de diamante e, portanto, têm menos probabilidade de produzir resíduos aleatórios. É necessário apenas remover o esmalte dentro da cavidade de acesso ideal; uma vez que a dentina esteja quebrada, mude para uma peça de mão lenta. A cárie pode ser escavada manualmente, se necessário.

• Certifique-se de usar sucção de alto volume o mais próximo possível do dente e da cabeça da peça de mão durante a perfuração para reduzir a contaminação da superfície com aerossol. O uso de sucção de alto volume demonstrou reduzir a contaminação da superfície de pulverização em 90-93%.

• Evite usar seringas 3 em 1 tanto quanto possível; os resíduos coletados no sistema de polpa podem ser removidos por sucção de alto volume. Uma ponta de sucção cirúrgica fina pode ser colocada para auxiliar na aplicação da cavidade.

• Evite o uso de raspadores ultrassônicos, que possuem alta produção de aerossol.

• Use as brocas Gates Glidden e/ou Gooseneck para melhorar o acesso com base na profundidade da dentina que reveste o teto pulpar e a proximidade dos orifícios do canal.

• Uma vez que a polpa foi acessada, o tecido inflamado na câmara pulpar pode ser removido, essencialmente uma pulpotomia. O hipoclorito de sódio a 5% pode então ser usado para dissolver completamente qualquer tecido orgânico ao melhor nível possível e minimizar a necessidade constante de irrigação e reirrigação.

• Uma alternativa à pulpotomia pode ser uma 'pulpectomia' se o tempo e o equipamento permitirem. O sistema de canal radicular pode ser mecanicamente instrumentado conforme necessário, com o objetivo de administrar irrigantes intracanal e medicamentos no sistema de canal radicular para erradicar bactérias.

• Pulpotomias podem ser consideradas para pulpite irreversível, pois a polpa da raiz é frequentemente vital. Em contrapartida, nos casos de necrose, há infecção bem estabelecida e a intenção é eliminar os microrganismos do sistema de canais radiculares.

• Sempre que possível, um canal radicular deve ser fornecido em uma única visita. Isso reduzirá a necessidade de uma nova consulta, bem como aumentará o risco de PGA.

• Se o médico não puder completar o tratamento do canal radicular, o que é provável que seja nos casos mais agudos, cubra o sistema pulpar com um medicamento adequado. Considere o uso de hidróxido de cálcio não curado para polpas necróticas e pastas de esteróides/ antibióticos para pulpite irreversível.

• Idealmente, o dente deve ser restaurado definitivamente com uma restauração direta sob o isolamento de dique de borracha se o canal radicular foi concluído. Isso também pode fornecer a base para uma restauração extracoronal em uma data posterior e reduzir ainda mais a carga de PGAs posteriores.

> Gestão do trauma dentário

Lesões por avulsão e luxação exigirão reposicionamento e tratamento geralmente na forma de uma tala. As fraturas coronárias complicadas com envolvimento pulpar também requerem tratamento.

Se os dentes precisarem de tala, pode-se considerar o uso de resina composta com adesivo autocondicionante ou cimento de ionômero de vidro modificado por resina. Isso minimizaria o uso da seringa 3 em 1 e, por sua vez, reduziria a produção de aerossóis.

A remoção da tala pode ser facilitada seccionando a tala de fio com um alicate ou alicate entre as restaurações. Os botões compostos permanecerão no dente, mas podem ser removidos posteriormente; As seções restantes de arame ou seções ásperas de material composto podem ser levemente polidas com tiras e discos abrasivos manuais ou discos abrasivos em uma peça de mão lenta para remover bordas afiadas.

Isso, novamente, negaria o uso da peça de mão de alta velocidade e, por sua vez, reduziria a geração de aerossóis. Em outras circunstâncias, o médico pode decidir que a tala flexível pode permanecer no local por enquanto.

O tratamento de fraturas coronárias complicadas apresenta um desafio adicional. Um dique de borracha deve ser aplicado e o dente limpo da mesma maneira descrita acima para o tratamento endodôntico. Uma vez isolada, a polpa exposta pode ser avaliada para uma camada pulpar direta (para minimizar AGP) ou uma pulpotomia parcial.

O fornecimento de uma pulpotomia parcial deve limitar a quantidade de geração de aerossol, pois a duração da instrumentação para atingir o tecido pulpar saudável é improvável.

Uma vez que o tecido pulpar saudável é exposto, a hemostasia pode ser ajudada com um algodão esterilizado embebido em hipoclorito de sódio ou solução salina. Se o sangramento não parar, mais tecido pode precisar ser ressecado até que a hemostasia seja alcançada.

O tecido saudável exposto pode então ser coberto com hidróxido de cálcio não endurecedor ou biocerâmicas, como agregados de trióxido mineral ou materiais à base de silicato de cálcio. Ele pode então ser estratificado com cimento de ionômero de vidro ou uma restauração de compósito usando um adesivo autocondicionante sem criar mais aerossol.

Uma orientação mais detalhada sobre o tratamento do trauma relevante para COVID-19 foi publicada, recomendando que se um paciente for cuidadoso, o tratamento padrão-ouro deve ser fornecido, mesmo se provavelmente PGA estiver envolvido. Sempre que possível, isso deve ser respeitado, caso contrário, pode levar a piores resultados e reincidência.

Como a odontologia é reduzida ao essencial em todo o Reino Unido e o número de pacientes atendidos é reduzido, a abordagem inicial do princípio AAA é útil para um grande número de pacientes, e o primeiro contato é feito por meio da classificação por telefone.

As implicações dessa abordagem para atendimento odontológico de emergência são de longo alcance e significativas para os pacientes e serviços odontológicos do NHS. A classificação profissional por telefone por meio do questionamento cuidadoso dos sinais e sintomas, apesar dos melhores esforços, pode não fornecer um quadro clínico claro do problema sem investigação física ou radiográfica.

A preocupação é que os antibióticos e analgésicos podem ser prescritos para pessoas que não precisam deles ou de fato são fornecidos para condições para as quais eles podem não ser eficazes. Uma consideração adicional é o que parece ser uma mudança total na abordagem da prescrição de antibióticos neste momento claramente difícil para o NHS.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (INESC) publicou diretrizes destinadas a controlar a prescrição excessiva de antibióticos, a fim de prevenir a resistência aos antibióticos e suas implicações. Essas práticas podem ter consequências infelizes e não intencionais para o paciente em seu futuro gerenciamento de saúde.

O problema e a preocupação dos pacientes nos quais isso é ineficaz é que o resultado são sintomas repetidos e morbidade. Os antibióticos, sem cuidados de acompanhamento, como fornecimento endodôntico ou extração (se indicado), podem resultar em resistência aos antibióticos, o que pode tornar qualquer tratamento futuro mais desafiador.

Como tal, é provável que administremos o legado desse período lamentável por muitos anos. Na verdade, os pacientes que seguem a rota do AAA para o tratamento têm maior probabilidade de se interessar pelo tratamento endodôntico do que pela extração, na esperança de ficar com o dente.

As questões de financiamento relacionadas à endodôntica do NHS são citadas há muito tempo. Como resultado do amplo fornecimento de antibióticos e da provável resistência antimicrobiana que se segue, podemos observar um grande aumento na necessidade de serviços endodônticos e, consequentemente, aumento da pressão sobre o paciente.