La depresión tardía puede pasar inadvertida cuando sus manifestaciones se atribuyen al envejecimiento o a enfermedades médicas. La evaluación debe precisar el cambio respecto al funcionamiento previo, la persistencia de los síntomas y su repercusión. El diagnóstico diferencial incluye duelo, síndrome confusional agudo, efectos de medicamentos y trastornos neurocognitivos.

La indicación no puede basarse únicamente en la edad cronológica. La autonomía, las comorbilidades, las preferencias y la exposición a medicamentos pueden ser muy distintas entre personas de la misma edad. También deben considerarse las consecuencias de no tratar un episodio depresivo clínicamente relevante.

La función renal y hepática, las interacciones y la carga anticolinérgica orientan la selección y el ajuste. Iniciar con dosis bajas permite evaluar la tolerabilidad; los ajustes posteriores deben buscar una dosis terapéutica adecuada. Los objetivos clínicos, como recuperar actividades o reducir los síntomas depresivos, deben acordarse con el paciente. También deben considerarse la psicoterapia y los apoyos disponibles.

En el estudio observacional de Hsu y colaboradores, con 207.946 personas de 60 años o más, ningún antidepresivo mostró una ventaja consistente en cambio de tratamiento, potenciación y hospitalización psiquiátrica. El diseño observacional y los desenlaces elegidos no permiten establecer equivalencia clínica entre los fármacos ni comparar directamente la remisión.

El metaanálisis de Gheysens y colaboradores encontró mayor asociación con hiponatremia para los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) que para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y menor asociación para mirtazapina. Sus tasas agrupadas proceden de adultos de distintas edades y no representan probabilidades individuales.

Una revisión de 2026, con 21 cohortes geriátricas, encontró un patrón similar. La heterogeneidad entre los estudios y la posible confusión residual limitan la estimación del riesgo para un paciente concreto. Una menor asociación con hiponatremia tampoco establece la seguridad global del fármaco. En personas vulnerables, la valoración del sodio y su seguimiento deben integrarse en el plan terapéutico.

Los ISRS pueden aumentar el riesgo hemorrágico, especialmente junto con anticoagulantes, antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos. Deben revisarse antecedentes de sangrado y medicación concomitante. Ante caídas o pérdida de autonomía, corresponde evaluar sedación, ortostatismo y el esquema farmacológico completo, evitando atribuir el problema a un único medicamento.

Tabla 1. Factores clínicos que orientan la elección del antidepresivo. Adaptado de la tabla original de la autora. Fuentes: Balaram y Balachandran (2022); Gheysens et al. (2024); Pothen et al. (2024); Nelson et al. (2025).

Antes de modificar el tratamiento, deben revisarse adherencia, tolerabilidad, dosis y tiempo de exposición. El ensayo OPTIMUM evaluó adultos de 60 años o más con depresión resistente. Añadir aripiprazol mejoró el bienestar psicológico más que cambiar el antidepresivo a bupropión durante unas diez semanas. La remisión ocurrió en el 28,9% con aripiprazol añadido, el 28,2% con bupropión añadido y el 19,3% con cambio a bupropión. Era un desenlace secundario, con comparaciones no corregidas por multiplicidad. No hubo diferencia significativa entre las dos estrategias de potenciación, con aripiprazol o bupropión; las caídas fueron más frecuentes con bupropión añadido.

Estos resultados corresponden a depresión resistente: no establecen una indicación general de aripiprazol y no deben extrapolarse a psicosis o agitación por demencia.

Cuando coexisten síntomas depresivos y alteraciones cognitivas, es necesario estudiar ambos problemas y reevaluar su evolución. La revisión de Nelson y colaboradores describió cambios cognitivos favorables con algunos tratamientos en personas mayores con depresión sin demencia, pero sus hallazgos son preliminares. No permiten ordenar los fármacos por eficacia cognitiva ni demostrar prevención de demencia. La mejoría del ánimo no garantiza normalización cognitiva.

Padovani y colaboradores observaron mejoría depresiva con vortioxetina en pacientes con Alzheimer prodrómico o leve a moderado. Sin embargo, el diseño retrospectivo sin control impide atribuir los cambios al medicamento; la mejoría cognitiva no mantuvo significación en uno de los análisis ajustados. Estos resultados no establecen un efecto procognitivo ni superioridad frente a otros antidepresivos.

En depresión asociada a demencia, la revisión Cochrane de Dudas y colaboradores encontró poca o ninguna diferencia frente a placebo en las puntuaciones depresivas a corto plazo. Aunque la remisión favoreció a los antidepresivos, los eventos adversos fueron más frecuentes. NICE desaconseja su uso rutinario para depresión leve a moderada en demencia leve a moderada, salvo indicación por un problema de salud mental grave previo. Los cuadros de mayor gravedad requieren valoración individual.

En pacientes con Alzheimer y agitación, CitAD observó mejoría moderada o marcada en el 40% con citalopram y el 26% con placebo, pero la dosis objetivo de 30 mg/día se acompañó de prolongación del QT y empeoramiento cognitivo. La información de prescripción estadounidense limita la dosis a 20 mg/día en mayores de 60 años. CitAD no permite establecer eficacia a esa dosis menor.

S-CitAD, con 173 participantes, no demostró eficacia de escitalopram para agitación en Alzheimer y observó alteraciones de la conducción cardíaca. El número de participantes, menor del previsto, limita la precisión de la estimación. El metaanálisis de Dong y colaboradores tampoco encontró evidencia clara de beneficio global sobre síntomas conductuales. Los resultados no respaldan una eficacia uniforme de los ISRS para la agitación.

Ante un cambio conductual, primero deben buscarse causas reversibles y mantenerse intervenciones psicosociales y ambientales. Delirios y alucinaciones necesitan una valoración específica: los antidepresivos no sustituyen su tratamiento. Si se considera un antidepresivo para agitación, deben definirse el síntoma diana y los criterios de suspensión, y explicarse la incertidumbre sobre el beneficio; la sedación aislada no demuestra respuesta clínica. Este uso puede quedar fuera de la indicación aprobada según el fármaco y la jurisdicción.

Figura 1. Cambios conductuales en demencia. Síntesis orientativa adaptada del original; no es un algoritmo validado. Debe interpretarse tras evaluar causas reversibles y aplicar intervenciones psicosociales y ambientales. Fuentes: NICE NG97; Dudas et al. (2018); Porsteinsson et al. (2014); Rajji et al. (2025); Dong et al. (2025).

La educación, el seguimiento activo y los planes individualizados pueden mejorar la adherencia. La continuidad debe revisarse según indicación, efectividad, tolerabilidad y riesgo iatrogénico. La polifarmacia justifica examinar el esquema, pero no determina por sí sola qué suspender. En un paciente estable, deben considerarse los antecedentes de recaída, la gravedad de episodios previos y sus preferencias. Si se decide retirar el antidepresivo, la reducción debe individualizarse, vigilando síntomas de retirada y recurrencia.

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