Aneurisma de aorta torácica: el enemigo silencioso que conviene encontrar a tiempo

Un aneurisma de aorta puede crecer durante años sin dar un solo síntoma. Muchas veces su primera manifestación es una disección o una rotura, con una mortalidad altísima. Por eso el diagnóstico casi siempre depende de que alguien lo busque, o de que lo encuentre por casualidad y no lo deje pasar.

La mayoría de los aneurismas de aorta torácica se descubren de manera incidental: en una tomografía de tórax pedida por otro motivo, en un ecocardiograma o en una radiografía con el mediastino ensanchado. Lo que suceda después de ese hallazgo define el pronóstico del paciente.

Este artículo repasa, para el médico no cardiovascular, quiénes están en riesgo, cómo se sigue un aneurisma, cuándo se opera y por qué la cirugía electiva es la mejor estrategia frente a la disección.

Hablamos de aneurisma cuando la aorta supera en un 50 % o más su diámetro esperado. En la aorta ascendente, que habitualmente mide menos de 4 cm, diámetros entre 4 y 5 cm suelen describirse como dilatación y requieren seguimiento.

La pared aórtica enferma pierde elasticidad y resistencia. A medida que el diámetro aumenta, crece la tensión sobre la pared y con ella el riesgo de disección o rotura. La relación no es lineal: por encima de cierto diámetro, el riesgo se dispara.

La aorta ascendente crece en general despacio, del orden de milímetros por año. Por eso un crecimiento rápido es, en sí mismo, una señal de alarma.

Hay perfiles en los que conviene pensar en la aorta y, en muchos casos, buscarla activamente:

•      Hipertensión arterial, tabaquismo y edad avanzada, los factores más frecuentes en la población general.

•      Válvula aórtica bicúspide, que se asocia con aortopatía aun con la válvula funcionando bien.

•      Enfermedades hereditarias del tejido conectivo: síndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascular y síndrome de Turner.

•      Antecedente familiar de aneurisma, disección o muerte súbita inexplicada en familiares de primer grado.

•      Otros: consumo de cocaína y estimulantes, aortitis inflamatorias o infecciosas y cirugía cardíaca o aórtica previa.

Ante un paciente con aneurisma de causa hereditaria, bicúspide con aortopatía o disección a edad joven, corresponde estudiar con imágenes a los familiares de primer grado. Es una de las intervenciones más simples y efectivas en prevención.

El ecocardiograma transtorácico permite medir la raíz y la aorta ascendente proximal y evaluar la válvula aórtica. La angiotomografía o la resonancia muestran toda la aorta y son necesarias para definir la extensión y planificar la cirugía.

Una vez diagnosticado, el seguimiento combina imágenes periódicas y tratamiento médico:

•      Imágenes seriadas, con un intervalo que depende del diámetro y de la causa. Conviene usar siempre el mismo método y el mismo centro, para que las mediciones sean comparables.

•      Control estricto de la presión arterial; en síndromes hereditarios se usan betabloqueantes o antagonistas del receptor de angiotensina.

•      Suspender el tabaco.

•      Evitar fluoroquinolonas cuando existan alternativas, por su asociación con eventos aórticos.

•      Moderar los esfuerzos isométricos intensos, como el levantamiento de pesas con carga máxima.

La indicación quirúrgica busca operar antes de que el riesgo de disección o rotura supere al de la cirugía. El principal parámetro es el diámetro, ajustado por la causa, la velocidad de crecimiento y la talla del paciente.

Los pacientes de baja estatura tienen umbrales más bajos, por eso las guías actuales incorporan índices que relacionan el diámetro con la altura. Ante la duda, conviene derivar para evaluación antes que esperar.

La disección aguda tipo A, la que compromete la aorta ascendente, es una emergencia quirúrgica. Sin tratamiento, su mortalidad aumenta con cada hora que pasa. Aun operada, tiene una mortalidad mucho mayor que la de la cirugía electiva del mismo aneurisma.

El problema es que a menudo se confunde con otros cuadros, como el síndrome coronario agudo, el tromboembolismo pulmonar o incluso un cuadro abdominal.

La cirugía reemplaza el segmento enfermo por un tubo de dacrón. Según la extensión y el estado de la válvula aórtica, las opciones son:

•      Reemplazo de aorta ascendente con conservación de la válvula, cuando la raíz está sana.

•      Cirugía de Bentall: reemplazo de raíz aórtica y válvula con un tubo valvulado y reimplante de las coronarias.

•      Reimplante valvular (operación de David): se reemplaza la raíz y se conserva la válvula propia del paciente, evitando la prótesis y la anticoagulación.

•      Cirugía del arco aórtico con protección cerebral y, en casos seleccionados, técnicas híbridas como la trompa de elefante congelada.

•      Tratamiento endovascular (TEVAR) para la aorta torácica descendente.

En la aorta ascendente, algunos casos pueden abordarse por miniesternotomía, con menor trauma quirúrgico y recuperación más rápida. En centros con experiencia, la cirugía electiva tiene una mortalidad baja, muy distinta de la de la cirugía de urgencia por disección.

El aneurisma de aorta rara vez avisa. Nuestra oportunidad está en sospecharlo, medirlo y seguirlo, para que la cirugía llegue en el momento justo y no en la urgencia.