Ampliación de los modelos de riesgo de demencia

En 2020, la Comisión Lancet sobre Prevención, Intervención y Atención de la Demencia identificó y publicó 12 factores de riesgo modificables relacionados con la demencia, que abarcan diversas etapas del ciclo vital. Estos se clasificaron de la siguiente manera:

• Primera infancia (educación)
• Mediana edad (pérdida auditiva, traumatismo craneoencefálico, hipertensión, abuso de alcohol y obesidad)
• Tercera edad (tabaquismo, depresión, aislamiento social, inactividad física, diabetes y exposición a la contaminación atmosférica). 

La Comisión estimó que, al abordar estos 12 factores de riesgo, los gobiernos podrían prevenir hasta el 40 % de los casos de demencia a nivel mundial.

Desde su publicación, han surgido importantes debates sobre la aplicabilidad y generalización de estos factores de riesgo en contextos globales, particularmente en países de ingresos bajos y medios (PIBM). De hecho, muchos de los datos utilizados para formular estas estimaciones se derivaron en gran medida de poblaciones de países de ingresos altos (PIA), lo que genera preocupación sobre la representatividad de estos factores para diversas poblaciones.

En respuesta a esta cuestión, la Comisión Lancet actualizó su informe en 2024, ampliando la lista de factores de riesgo de demencia de 12 a 14 al incluir la pérdida de visión y los niveles elevados de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad); esto podría reducir potencialmente los casos globales de demencia en aproximadamente un 45 %.

Si bien el informe de 2024 proporciona una actualización sobre los factores de riesgo de la demencia y ofrece perspectivas para estrategias de prevención a nivel mundial, ciertas lagunas requieren consideración. En concreto, la distribución por género de los factores de riesgo reportados plantea interrogantes sobre la exhaustividad con la que los hallazgos reflejan la evidencia epidemiológica establecida y su aplicabilidad en diversas poblaciones globales, en particular en los PIBM.

En su mayoría, la demencia afecta desproporcionadamente a las mujeres, tanto en términos de prevalencia como de incidencia, con diferencias bien documentadas en la progresión de la enfermedad, la manifestación de los síntomas y los resultados.

Las proyecciones globales indican que se espera que la prevalencia de la demencia aumente significativamente, de 57,4 millones de casos en 2019 a 152,8 millones de casos para 2050. Las estimaciones estandarizadas por edad revelan una mayor incidencia en mujeres.

El informe de 2024 identifica 14 factores de riesgo modificables para demencia, 8 de los cuales son más prevalentes en hombres: pérdida auditiva; colesterol LDL elevado; traumatismo craneoencefálico; diabetes; tabaquismo; hipertensión; consumo de alcohol; y aislamiento social. En conjunto, representan un 57 % del riesgo general para los hombres.

Si bien estos hallazgos resaltan importantes riesgos asociados a los hombres, son difíciles de conciliar con datos epidemiológicos globales sólidos que indican que las mujeres siguen soportando la mayor carga de demencia y que la proporción de factores de riesgo para la demencia es mayor en mujeres que en hombres.

El informe de 2024 identifica seis factores de riesgo que son notablemente más prevalentes en mujeres: menor nivel educativo; depresión; actividad física insuficiente; obesidad; exposición a contaminación atmosférica; y discapacidad visual. Estos representan aproximadamente el 43 % del riesgo compartido, lo que sugiere que los hombres se presentan como los mayores contribuyentes al riesgo global de demencia.

Factores como violencia de género, roles de cuidado, VIH, crisis de riqueza, pobreza, trastornos de estrés postraumático, y desigualdades educativas que afectan desproporcionadamente a las mujeres en los PIBM están poco explorados, pero es probable que contribuyan significativamente a las trayectorias de riesgo de demencia. Considerar las diferencias de sexo y género, incorporando al mismo tiempo la diversidad geográfica, será esencial para garantizar que las estrategias de prevención sean equitativas, relevantes a nivel mundial y culturalmente sensibles.

> Desigualdad de ingresos y demencia

Es crucial monitorear la distribución desigual de los ingresos dentro de una población, medida por el índice de Gini. El empeoramiento de la desigualdad de ingresos se relaciona con la pérdida más considerable de años libres de demencia, lo que sugiere que las desigualdades adversas son el factor que más contribuye a la demencia en la vejez.

> Pobreza y demencia

La pobreza es otro factor de riesgo significativo para demencia en todas las etapas de la vida. Actualmente, se recomienda adoptar la escala de pobreza multidimensional a nivel mundial como una herramienta eficaz para identificar a los grupos de población más vulnerables en etapas tempranas de la vida.

Por ejemplo, durante la primera infancia, la desnutrición relacionada con la pobreza y las deficiencias de micronutrientes pueden afectar negativamente el desarrollo cerebral, aumentando la probabilidad de deterioro cognitivo en etapas posteriores de la vida. Aunque los estudios que examinan la relación entre la pobreza en la primera infancia y el riesgo de demencia en etapas posteriores de la vida a menudo se basan en recuerdos retrospectivos de las condiciones en esa etapa, los metaanálisis han demostrado sistemáticamente que las desventajas en la vida temprana se asocian con un riesgo de demencia entre 1,58 y 1,64 veces mayor. La privación en la edad adulta también aumenta la demencia debido a dimensiones biológicas, ambientales y sociales, que agravan el deterioro cognitivo y conducen al envejecimiento patológico. Por lo tanto, los responsables políticos deben monitorear los niveles de pobreza a lo largo de la vida.

> VIH y demencia

Investigaciones recientes, especialmente estudios en países africanos, han identificado al VIH como un factor de riesgo modificable para deterioro cognitivo y demencia. Estos estudios sugieren que la interacción entre el VIH y el funcionamiento neurocognitivo puede provocar déficits cognitivos graves. Algunos estudios han sugerido que un recuento promedio de CD4 de 407,8 células/mm³ se asocia con demencia leve. Por lo tanto, cobra mayor importancia abordar las posibles complicaciones neurológicas que pueden surgir de una carga viral elevada, que destruye las células CD4. El reconocimiento del VIH como un factor de riesgo modificable enfatiza la importancia de las intervenciones tempranas, las evaluaciones cognitivas rutinarias y las terapias retrovirales que podrían mitigar los riesgos de demencia en personas VIH positivas.

> Crisis patrimonial y demencia

La crisis patrimonial se define como una disminución significativa de los recursos financieros de un hogar, a menudo cuantificada como una pérdida del 75 % de su patrimonio total. Esta experiencia puede ser particularmente angustiante y afectar diversos aspectos de la vida de una persona, incluyendo su bienestar mental y emocional. Estas crisis financieras pueden exacerbar problemas de salud, como el deterioro cognitivo y la demencia.

Cuando las personas o familias sufren una crisis patrimonial, el estrés y la ansiedad asociados con la inseguridad financiera pueden provocar mayores niveles de depresión y aislamiento. Estos factores psicológicos pueden tener un efecto dominó, agravando la demencia. La pérdida de estabilidad financiera puede limitar el acceso a los servicios de salud y a las redes de apoyo cruciales para el manejo de la demencia, lo que podría acelerar el deterioro de las funciones cognitivas.

Incluir las crisis de riqueza, la desigualdad de ingresos, la pobreza y las infecciones por VIH como factores de riesgo significativos mejorará la coherencia de los hallazgos de 2024 con el perfil de riesgo de género establecido para la demencia global.

La desigualdad de ingresos y la pobreza son más prevalentes entre mujeres a nivel mundial. Las estimaciones muestran que las mujeres dedican un promedio de 3 a 6 horas al día al trabajo no remunerado, mientras que los hombres entre 0,5 y 2 h al día. El número de jóvenes de 15 a 24 años que no estudian, ni trabajan ni se capacitan es aproximadamente tres veces mayor en el caso de mujeres jóvenes que en el de hombres jóvenes.

La alta tasa de pobreza entre las mujeres contribuye a la reducción del volumen de sustancia gris en las cortezas frontal y temporal, así como en el hipocampo, y también afecta negativamente las mediciones cerebrales en diversos entornos globales desfavorecidos. Este impacto se observa tanto en personas sanas como en personas con demencia. Tanto la pobreza como la desigualdad de ingresos contribuyen a un aumento de los niveles de estrés, lo que puede provocar daño neuronal y deterioro cognitivo.

El VIH también afecta a más mujeres que hombres a nivel mundial. La mayoría de las personas que viven con el VIH residen en África subsahariana, una región que se espera que tenga el mayor número de casos de demencia a nivel mundial. De hecho, añadir el VIH como factor de riesgo global para la demencia es crucial, especialmente considerando el creciente número de personas que viven con el VIH, incluso en países de altos ingresos.

El análisis de los autores sugiere que entre el 45 % y el 65 % del riesgo de demencia puede prevenirse, en línea con hallazgos epidemiológicos basados en el género de la literatura mundial. Los gobiernos deben desarrollar políticas progresistas para abordar los impactos únicos de estos cuatro factores de riesgo identificados, dada su importante contribución a la progresión de la demencia.

> Riesgo de pobreza

Las personas que viven en la pobreza, a menudo sufren niveles elevados de estrés, acceso restringido a la atención médica y un estado nutricional deficiente, factores que, en conjunto, elevan el riesgo de demencia. Intervenciones específicas, como los programas de transferencias monetarias, las pensiones sociales y los programas de alimentación escolar, deben ampliarse a nivel mundial, considerando que estas medidas podrían prevenir el 2 % de los casos de demencia.

> Desigualdad de ingresos

Las comunidades con una alta desigualdad de ingresos enfrentan un elevado aislamiento social y un acceso reducido a actividades cognitivamente estimulantes y servicios de salud. Ambos factores pueden precipitar el deterioro cognitivo y, por lo tanto, la demencia.

Para abordar estos problemas, los gobiernos deben implementar sistemas progresivos de impuestos sobre la renta, invertir en educación y creación de empleo, promover la inclusión financiera, establecer políticas de salario mínimo vital y mejorar las redes de seguridad social. Estas intervenciones podrían evitar aproximadamente el 2 % de los casos de demencia a nivel mundial.

> Crisis patrimonial

Las perturbaciones financieras repentinas, como pérdida del empleo, gastos médicos imprevistos o caídas del mercado, pueden inducir un estrés significativo y afectar la salud mental, lo que conduce a deterioro cognitivo y, en última instancia, a demencia.

Los responsables políticos deberían considerar la implementación de reservas mínimas de efectivo para los hogares, la concesión de moratorias en el pago de préstamos para familias con dificultades económicas y la instauración de límites a la relación deuda-ingresos para mitigar las vulnerabilidades que pueden exacerbar las crisis patrimoniales. Estas políticas sociales podrían contribuir a la prevención de casos de demencia.

> VIH

Los avances en el tratamiento han permitido a las personas con VIH disfrutar de una mayor esperanza de vida. Por lo tanto, es necesario realizar evaluaciones cognitivas periódicas a los pacientes con VIH, y la inclusión temprana en la terapia antirretroviral sigue siendo la mejor estrategia para prevenir el deterioro cognitivo.

Se subraya la necesidad de modelos epidemiológicos robustos para cuantificar mejor las contribuciones de cada factor de riesgo. Una vía prometedora es la aplicación de modelos de inferencia causal, incluyendo enfoques de variables instrumentales y modelos vectoriales autorregresivos.

Las adaptaciones regionales y culturalmente específicas de estos modelos son cruciales para captar las variaciones locales en la exposición al riesgo y la manifestación de la enfermedad, garantizando que las estrategias de prevención sean equitativas y contextualmente apropiadas.

> Estudios de caso regionales y la necesidad de modelos adaptados culturalmente

Los factores de riesgo ampliados podrían ayudar significativamente a África, una región que se espera que experimente los aumentos más considerables en los casos de demencia en las próximas décadas. El VIH es un factor de riesgo crítico, por lo que se deben guiar intervenciones adaptadas a estas necesidades específicas.

Además, este modelo ampliado revela que la mayor parte del riesgo recae en la población femenina, lo que subraya la necesidad global de monitorear las crisis de riqueza, las infecciones por VIH, las desigualdades de ingresos y la pobreza, que afectan predominantemente a las mujeres en todo el mundo.

En América Latina, los estudios muestran que los factores de riesgo actuales de The Lancet no son universalmente aplicables a la hora de influir en la demencia; de hecho, las desigualdades de ingresos se destacan como impulsores más sólidos del deterioro cognitivo. En consecuencia, este modelo de riesgo ampliado puede ayudar a priorizar la eliminación de las desigualdades, lo que podría contribuir a prevenir la demencia.

Además, factores de riesgo conductuales, como el consumo de tabaco, contribuyen con un 15,4 % adicional a la carga de demencia. Si bien muchos de estos factores de riesgo se reconocen en el informe de la Comisión Lancet de 2024, la evidencia empírica de datos regionales sugiere que su contribución real podría ser sustancialmente mayor que la que indican las estimaciones globales. Estas variaciones regionales subrayan la importancia de complementar las estimaciones globales con datos y modelos basados en información local para diseñar estrategias de intervención más efectivas y culturalmente sensibles.

> Enfoques de modelado

Para dilucidar aún más las complejidades que rodean a estos factores de riesgo, un enfoque recomendado es la adopción de un modelo de análisis de red a lo largo de la vida. Esta metodología puede mejorar la comprensión de cómo interactúan los diversos factores de riesgo y contribuyen al desarrollo de la demencia. Numerosos investigadores lo respaldan, sugiriendo que es crucial identificar las complejas vías biológicas que median la relación entre los factores de riesgo modificables y la demencia, que podrían servir como dianas terapéuticas para ensayos clínicos. Además, explorar modelos basados en inteligencia artificial es una estrategia fundamental, ya que estos modelos superan a los métodos tradicionales en la predicción de interacciones dentro de redes complejas.

Estudios recientes que utilizan modelos de ecuaciones estructurales genómicas para examinar la demencia junto con 12 factores de riesgo modificables han revelado altos niveles de solapamiento genético entre la mayoría de los factores de riesgo de demencia. Esto sugiere la existencia de vías biológicas compartidas que pueden aumentar el riesgo de demencia. Estos hallazgos ilustran las ventajas de emplear el modelo de variables latentes para simplificar la complejidad de los datos e identificar patrones mecanísticos comunes entre los factores de riesgo. Sin embargo, estos modelos pueden presentar dificultades con datos altamente complejos y no lineales. En consecuencia, los modelos multivariados de mezcla de crecimiento surgen como alternativas superiores, representando una vía prometedora para una comprensión más precisa de los factores de riesgo de la demencia y el deterioro cognitivo.

> Investigación futura

Los estudios futuros en este ámbito deben considerar los factores de riesgo que podrían no estar incluidos en el informe de The Lancet de 2024. La pobreza, las crisis de riqueza, la desigualdad de ingresos y las infecciones por VIH desempeñan un papel fundamental en las distintas etapas de la vida, y pueden influir en la prevalencia e incidencia de la demencia. Estos factores de riesgo afectan profundamente las trayectorias de desarrollo intelectual y físico, impactando la salud general en etapas posteriores de la vida.

Encuestas actuales de poblaciones mayores a menudo abordan antecedentes de desnutrición durante la infancia. Sin embargo, comprender el alcance, la duración y los factores contextuales que rodean la pobreza, las crisis de riqueza, la inseguridad alimentaria, la desnutrición y la malnutrición es crucial para comprender sus impactos a largo plazo en la demencia.

Ampliar la comprensión del riesgo de demencia es crucial para una prevención eficaz. El Informe de la Comisión The Lancet de 2024 subraya la necesidad de una perspectiva global, reconociendo que la demencia está determinada no solo por la genética, sino también por factores socioeconómicos, ambientales y de estilo de vida.

La pobreza, el acceso limitado a la atención médica y las disparidades educativas aumentan el riesgo, mientras que la exposición ambiental, como la contaminación atmosférica, las toxinas y el aislamiento social, contribuye aún más.

Promover hábitos más saludables, como el ejercicio, la nutrición y la actividad cognitiva, es esencial. Un enfoque colaborativo e interdisciplinario que integre la investigación, las políticas y las experiencias vividas puede impulsar estrategias impactantes. Abordar estas influencias multifacéticas mejorará la prevención y la atención de la demencia en todo el mundo.