Alopecia androgenética masculina: diagnóstico e abordagem terapêutica atualizada

A alopecia androgenética masculina (AAGM) é condição comum que afeta grande proporção de pessoas do sexo masculino. Ela costuma se manifestar a partir da segunda década da vida e acomete 30% dos homens por volta dos 30 anos, 50% aos 50 anos, e tende a piorar com o avanço da idade.

Dados epidemiológicos diferentes são observados em grupos étnicos variados. A AAGM é quatro vezes mais frequente em caucasianos quando comparado com negros americanos. Japoneses costumam apresentar início da doença até 10 anos depois do que caucasianos, enquanto chineses costumam apresentar menor incidência em relação a outras etnias.

É uma doença de etiopatogênese multifatorial e envolve fatores genéticos, hormonais e ambientais. A alteração do ciclo folicular e a miniaturização folicular apresentam um papel importante na AAGM. Mais recentemente, o papel da microinflamação no âmbito de sua etiologia também vem sendo discutido.

Cada fio de cabelo é formado em um folículo piloso que passa por três fases, anágena, catágena e telógena. Na AAGM ocorre redução da fase anágena, com entrada prematura na fase catágena, além de redução da proporção anágeno‐telógeno. Com maior predominância de telógenos, o paciente pode notar aumento da queda dos fios.

Além da alteração do ciclo folicular, existe também uma alteração morfológica dos folículos e, consequentemente, dos fios: a miniaturização.

 Evidências do fator hereditário no desenvolvimento da AAGM se sustentam no fato de que, apesar de rara, a doença já foi identificada em crianças em idade pré‐puberal, e esses casos apresentam forte histórico familiar positivo para a condição.

Alterações no gene do receptor de andrógeno (RA) no cromossomo Xq12 podem levar ao aumento da expressão desse receptor e consequente tendência à AAGM, não sendo, no entanto, suficientes para levar à calvície. A presença local e sistêmica dos andrógenos também exerce influência e pode ser determinada geneticamente, apontando para uma provável herança poligênica no desenvolvimento da doença.

Estrogênio, hormônios tireoidianos, glicocorticoides, retinoides, prolactina e hormônio de crescimento interferem no crescimento capilar, mas os andrógenos têm a maior importância.

No folículo piloso, a enzima 5‐alfa redutase tipo 2 (5‐αR2) converte a testosterona em di‐hidrotestosterona (DHT), que se liga aos RA intracelulares iniciando uma cascata de sinalização que culmina no afinamento capilar. Homens com deficiência de 5‐αR não desenvolvem AAGM, independentemente do nível sérico de testosterona.

A microinflamação refere-se à inflamação mais leve e superficial que acomete os folículos na AAGM, em comparação com a inflamação das alopecias cicatriciais. Por ser mais superficial, ela pode indicar a origem no infundíbulo e, nesse caso, a colonização por Propionibacterium sp., Staphilococcus sp. e Malassezia sp., entre outros, poderia contribuir com toxinas e/ou antígenos para o início do processo inflamatório.

Fatores ambientais como irritantes, poluentes, radiação ultravioleta, tabagismo e radicais livres de oxigênio também podem ativar a resposta inflamatória nos queratinócitos foliculares por meio da liberação de IL‐1α. Fibroblastos adjacentes respondem a esse sinal inflamatório, perpetuando a cascata, até a destruição dos antígenos.

Por fim, os receptores podem estar envolvidos na microinflamação, como o de vitamina D e os retinoides, pois já foi demonstrado que esses têm ações antagônicas sobre a expressão de IL‐8 e podem fazer parte de um delicado equilíbrio na complexa cascata inflamatória do crescimento capilar.

O diagnóstico da AAGM é essencialmente clínico, não havendo necessidade de exames laboratoriais ou histopatológico, que devem ser realizados apenas em casos duvidosos.

A dermatoscopia do couro cabeludo (tricoscopia) pode ser utilizada no diagnóstico. Nesse exame, é observada uma diversidade na espessura dos fios e uma diminuição no número de fios emergindo da unidade folicular. Em casos mais avançados, podem ser encontrados pontos amarelos, correspondendo a queratina e o sebo acumulados. Ademais, a presença do sinal peripilar (ou hiperpigmentação perifolicular) pode ser encontrada em alguns pacientes. Por fim, pode ser visualizado a pigmentação em favo de mel em indivíduos caucasianos com AAGM avançada que tiveram o couro cabeludo exposto ao sol.

A biopsia é utilizada em casos em que o padrão de AAGM não é típico ou para diagnóstico diferencial. A técnica recomendada é de punch de 4mm, profundo, incluindo a hipoderme em uma área não totalmente sem cabelos. O ideal é que sejam realizadas duas biopsias na mesma área: uma para corte histológico horizontal e outra longitudinal.

Na AAGM, a característica histológica principal é a miniaturização progressiva dos folículos terminais culminando em velo. Processo inflamatório linfocitário peri‐infundibular leve também pode ser observado, bem como elastose solar em casos mais acentuados de perda capilar.

Muitos tratamentos são descritos para a AAGM, porém apenas minoxidil tópico, finasterida e dutasterida via oral têm aprovação em bula por órgão regulatório no Brasil (Anvisa).

O minoxidil não atua apenas por seu efeito vasodilatador. Outros possíveis mecanismos podem ser citados, como: aumento do VEGF na papila dérmica, indicando que a substância induz angiogênese; ativação da prostaglandina‐1‐sintetase, enzima promotora da atividade folicular; e aumento da expressão do fator de crescimento dos hepatócitos, promotor da atividade celular no folículo. Além disso, alguns estudos relataram sua atuação na expressão gênica e na ativação de vias de sinalização, levando à regulação positiva de alguns genes.

Em sua apresentação tópica, o uso contínuo em homens é recomendado em solução a 5%, 2 vezes ao dia. É medicamento seguro, bem tolerado e com poucos efeitos adversos (dentre os mais comuns, estão prurido e descamação do couro cabeludo).

O minoxidil oral em baixa dose (MOBD), com doses de 1 a 5mg/dia, pode promover maior adesão dos pacientes. Entretanto, pode ocasionar efeitos colaterais sistêmicos, como aumento da frequência cardíaca, cefaleia, retenção de líquido, hipertricose e edema de extremidades inferiores.

Dentre os Inibidores de 5‐alfa redutase (5αR), a finasterida 1mg/dia e a dutasterida 0,5mg/dia foram aprovadas para o tratamento da AAGM. A eficácia é maior no tratamento da calvície do vértice do que da região frontoparietal, e recomenda‐se que sejam continuadas indefinidamente para preservar o cabelo recuperado. Apesar de sua eficácia, o maior obstáculo ao seu uso é a insegurança dos homens com possíveis efeitos colaterais, como diminuição de libido e impotência.

 A intradermoterapia capilar, também conhecida como mesoterapia, utiliza injeções no couro cabeludo com diversas substâncias, mas carece de padronização e evidências científicas robustas para a maioria das combinações.  A finasterida e o minoxidil apresentam evidências limitadas, enquanto vitaminas como a biotina mostraram-se ineficazes.  Embora raros, eventos adversos como alopecia secundária podem ocorrer.

O microagulhamento é um procedimento minimamente invasivo que induz a liberação de fatores de crescimento, estimulando a remodelação de colágeno e potencialmente beneficiando a AAGM, principalmente quando associado a soluções como minoxidil 5%.  Embora estudos mostrem resultados positivos, a heterogeneidade metodológica e o baixo nível de evidência impedem conclusões definitivas sobre a eficácia a longo prazo.  Efeitos adversos como dor, hematomas e foliculite podem ocorrer.

A fotobiomodulação (FBM), utilizando lasers ou LEDs de baixa irradiância, promove bioestimulação celular através de mecanismos ainda não totalmente compreendidos, mas que envolvem a mitocôndria e a produção de ATP. Apesar do fundamento teórico, a FBM como terapia isolada apresenta impacto clínico limitado na cobertura capilar, com crescimento de fios miniaturizados e curtos, sendo mais eficaz como terapia adjuvante.

Lasers fracionados e radiofrequência microagulhada, frequentemente usados em conjunto com medicamentos (LEADD), têm sido empregados no tratamento da alopecia.  No entanto, mais pesquisas são necessárias para elucidar os seus mecanismos de ação e comprovar a eficácia dessas técnicas.

A intradermoterapia com plasma rico em plaquetas (PRP) é utilizada como terapia adjuvante na AAGM, atuando possivelmente através da liberação de fatores de crescimento que estimulam a produção de colágeno, inibem a apoptose e ativam vias de sinalização que promovem o crescimento capilar. Embora estudos mostrem resultados positivos em termos de aumento da densidade e espessura capilar, uma metanálise recente concluiu que não há evidências científicas suficientes para confirmar sua eficácia.

A suplementação de micronutrientes para o tratamento da alopecia requer cautela, pois a maioria carece de comprovação científica de eficácia e sua prescrição deve ser individualizada, considerando o risco-benefício.  Embora deficiências específicas, como de biotina, vitamina D e zinco, possam causar alopecia, a suplementação em indivíduos sem a sua carência não demonstrou eficácia e pode levar a resultados falsos em exames.  O uso indiscriminado de polivitamínicos também é preocupante, podendo mascarar diagnósticos corretos.  O excesso de selênio e vitamina A, por sua vez, está associado à queda de cabelo.  A deficiência de ferro está relacionada a outros tipos de alopecia, mas não necessariamente à androgenética. 

Saw palmetto (Serenoa repens), chá verde (Camellia sinensis), semente de abóbora (Curcurbita pepo) e licorice (Glycyrrhiza glabra) são fitoterápicos com potencial inibidor da enzima 5α-redutase, podendo teoricamente ser usados no tratamento da alopecia androgenética. No entanto, são necessários mais estudos comparativos com medicamentos padrão-ouro para avaliar sua eficácia e segurança.

O cetoconazol, além de suas propriedades antifúngicas e anti-inflamatórias no tratamento da dermatite seborreica, apresenta potencial efeito antiandrogênico, possivelmente inibindo a DHT.  Seu uso tópico (loções ou xampus a 2%) como terapia adjuvante na alopecia androgenética é descrito, mas estudos mais robustos são necessários para confirmar seu mecanismo de ação e eficácia.

Embora análogos de prostaglandinas, como a latanoprosta, demonstrem potencial para estimular o crescimento capilar e prolongar a fase anágena, estudos com esta substância demonstraram eficácia inferior ao minoxidil, além de alto custo. 

Por fim, a cirurgia de restauração capilar, incluindo a redução do couro cabeludo e o transplante capilar, oferece uma solução cosmética para a AAGM, mas não constitui cura. Apesar da melhora estética, o tratamento medicamentoso deve ser mantido para evitar a progressão da calvície e a perda do resultado, sendo importante avaliar contraindicações como dismorfismo corporal, expectativas irreais e alopecias que comprometem o sucesso do procedimento.

A AAGM é uma condição bem estabelecida, porém com tratamentos em constante evolução.  O tratamento deve ser individualizado para maximizar a adesão, e o profissional deve obter consentimento informado para o uso de medicamentos ou terapias "off-label", registrando-o no prontuário. A avaliação da eficácia requer acompanhamento mínimo de seis a doze meses.