Além do controle glicêmico: guia do algoritmo AACE 2026 para profissionais de saúde

A American Association of Clinical Endocrinology (AACE) atualizou recentemente o algoritmo para o manejo do diabetes tipo 2 (DM2). Este documento consolidou a evolução das diretrizes iniciadas em 2009, que visavam orientar os clínicos sobre os agentes anti-hiperglicêmicos. Ao longo dos anos, o algoritmo expandiu seu escopo para incluir o manejo da obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial, culminando na versão de 2023, que introduziu uma abordagem centrada em comorbidades e complicações. A atualização deste ano focou no fornecimento de orientações visuais atualizadas para a tomada de decisão compartilhada, incluindo a introdução de um novo algoritmo específico para a classificação do diabetes mellitus. A equipe da IntraMed Brasil realizou abaixo um resumo das principais orientações do consenso.

Figura 1: Princípios do algoritmo AACE para o manejo de adultos com diabetes tipo 2. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

Os princípios fundamentais do algoritmo da AACE de 2026 para o manejo do DM2 em adultos estabelecem que a modificação do estilo de vida é a base de toda a terapia, incluindo atividade física, dieta saudável, cessação do tabagismo, higiene do sono e suporte para transtornos de humor ou estresse relacionado ao diabetes. O tratamento utiliza uma abordagem abrangente para a perda de peso como um pilar essencial, visando mitigar os componentes cardiometabólicos e biomecânicos da doença crônica baseada na adiposidade (ABCD), como a hipertensão, a apneia obstrutiva do sono (AOS) e a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD). A escolha da terapia farmacológica deve ser guiada tanto pelas metas glicêmicas quanto pela presença de comorbidades cardiorrenais e hepáticas, priorizando medicamentos com evidências de melhora em desfechos clínicos específicos para cada condição.

As metas glicêmicas, que incluem a hemoglobina A1c (A1C), o tempo no alvo (TIR) e a variabilidade glicêmica, precisam ser individualizadas, sendo o uso do monitoramento contínuo da glicose (CGM) altamente recomendado para otimizar o controle e a segurança. Para a maioria dos pacientes, o alvo ideal de A1C é ≤ 6,5%, ou o mais próximo do normal quanto seja seguro e alcançável, embora metas menos rígidas (7% a 8%) possam ser apropriadas para indivíduos com expectativa de vida limitada, alto risco de hipoglicemia ou múltiplas comorbidades graves.

Para garantir o sucesso do tratamento, é fundamental evitar a inércia terapêutica, reavaliando as metas e ajustando a terapia em intervalos de, no máximo, 3 meses. A estratégia farmacológica deve priorizar a prevenção da hipoglicemia, preferindo agentes como metformina, inibidores de SGLT2, agonistas de receptor de GLP-1 ou GIP/GLP-1 e inibidores de DPP-4, que apresentam menor risco desse evento em comparação a sulfonilureias e insulina. Por fim, o cuidado abrangente exige o manejo concomitante de fatores de risco ateroscleróticos, como hipertensão e dislipidemia, além de uma abordagem multidisciplinar para rastrear e tratar complicações microvasculares e outras condições associadas ao diabetes.

Figura 2: Algoritmo para pré-diabetes. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

O pré-diabetes é definido com um estado cardiometabólico resultante da falha das células beta pancreáticas em secretar insulina suficiente para compensar a resistência insulínica, frequentemente causada pelo sobrepeso ou obesidade. O diagnóstico é estabelecido pela presença de glicemia de jejum alterada (100–125 mg/dL), tolerância à glicose diminuída (140–199 mg/dL no teste oral de tolerância à glicose de 2 horas) ou valores de hemoglobina glicada (A1C) entre 5,7% e 6,4%. Além disso, a síndrome metabólica é considerada um equivalente ao pré-diabetes, classificando indivíduos que atendem aos seus critérios como de alto risco para o desenvolvimento de DM2 e doenças cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD).

O objetivo primordial no manejo do pré-diabetes é promover a perda de peso e prevenir o ganho ponderal para mitigar a resistência à insulina e evitar a progressão para o DM2. O plano terapêutico deve focar não apenas na glicemia, mas também no controle rigoroso da hipertensão e dislipidemia, além da prevenção da progressão da MASLD. As intervenções no estilo de vida são a base para todos os pacientes e incluem terapia nutricional com dietas como a Mediterrânea ou DASH, atividade física regular, higiene adequada do sono e cessação do tabagismo.

Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade, atingir uma perda de peso de 7% a 10% é um marco terapêutico essencial para retardar a progressão da doença. Medicamentos para obesidade com eficácia comprovada para alcançar esse patamar incluem a semaglutida subcutânea (≥2,4 mg), tirzepatida, liraglutida (3 mg) e a combinação de fentermina/topiramato de liberação prolongada. A escolha do fármaco pode ser influenciada por comorbidades associadas, por exemplo, a tirzepatida é indicada para AOS moderada a grave, enquanto a semaglutida 2,4 mg é preferida em casos de ASCVD estabelecida ou esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) não cirrótica.

Em casos onde a farmacoterapia para obesidade não é tolerada ou acessível, outras opções como naltrexona/bupropiona, dispositivos médicos (cápsulas de hidrogel, balões intragástricos) e cirurgia bariátrica podem ser considerados. Embora não existam fármacos anti-hiperglicêmicos para a prevenção do DM2, a metformina, a pioglitazona e a acarbose possuem evidências de eficácia em ensaios clínicos para este fim. Por fim, em pacientes com pré-diabetes que não apresentam sobrepeso ou obesidade, o clínico deve considerar outras etiologias para a disglicemia, como apresentações precoces de diabetes tipo 1 ou diabetes autoimune latente do adulto (LADA), o que pode exigir o rastreamento de autoanticorpos contra antígenos das células beta.

Figura 3: Algoritmo para classificação do diabetes. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

A AACE desenvolveu um algoritmo para assegurar o diagnóstico etiológico preciso, combatendo a tendência comum de assumir automaticamente o DM2 devido à alta prevalência de obesidade e resistência insulínica na população. O processo inicia-se com a confirmação do diagnóstico de diabetes por meio dos critérios laboratoriais padrão: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, hemoglobina glicada (A1C) ≥ 6,5%, teste de tolerância oral à glicose de 2 horas ≥ 200 mg/dL ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL acompanhada de sintomas hiperglicêmicos clássicos. Confirmada a condição, o passo seguinte é a avaliação do fenótipo de DM2, que inclui a presença de sobrepeso ou obesidade, histórico familiar da doença e sinais físicos de resistência à insulina, como a acantose nigricans.

Quando o paciente não apresenta as características típicas de DM2 ou exibe uma progressão atípica, como a necessidade rápida de insulina em menos de três anos ou episódios de cetose sem causa aparente, o clínico deve suspeitar de outros tipos de diabetes. É fundamental que esse considere o Diabetes Tipo 1 (DM1) e o Diabetes Autoimune Latente do Adulto (LADA). A investigação diagnóstica para essas formas autoimunes envolve a pesquisa de autoanticorpos (GAD65, IA-2, ZnT8 e anticorpos anti-insulina) e a dosagem do peptídeo C, pois níveis baixos deste biomarcador confirmam a deficiência insulínica, enquanto níveis elevados em pacientes insulinizados são mais sugestivos de DM2.

Além das formas autoimunes, o algoritmo orienta o rastreamento de causas secundárias e tipos menos comuns de diabetes. Isso inclui diabetes resultante de endocrinopatias, como a síndrome de Cushing e a acromegalia, e o diabetes pancreatogênico (tipo 3c) decorrente de pancreatites, fibrose cística ou cirurgias pancreáticas. Também devem ser investigados o diabetes monogênico (MODY), sugerido por um histórico familiar em três gerações consecutivas ou diagnóstico antes dos seis meses de idade, e o diabetes induzido por medicamentos, como o uso de glicocorticoides, tacrolimus ou os novos inibidores de checkpoint imunológico, que podem causar uma destruição fulminante das células beta. Formas raras, como o diabetes mitocondrial (associado à surdez) e a lipodistrofia, também fazem parte do diagnóstico diferencial.

Figura 4: Algoritmo da dislipidemia. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

O manejo da dislipidemia é um componente essencial no tratamento abrangente do pré-diabetes e do DM2 para a redução do risco de ASCVD. A fisiopatologia da resistência insulínica e da hiperglicemia induz um perfil lipídico altamente aterogênico, caracterizado pelo aumento de partículas contendo apolipoproteína B, níveis elevados de triglicerídeos (TG), aumento de partículas de LDL pequenas e densas, e baixos níveis de HDL-C. O algoritmo orienta que todos os adultos sejam rastreados com um painel lipídico completo, sendo que amostras sem jejum são aceitáveis para decisões de risco cardiovascular, reservando-se o jejum para a avaliação e manejo da hipertrigliceridemia. É fundamental investigar causas secundárias, como hipotireoidismo, doença renal ou o uso de medicamentos como estrogênios, glicocorticoides e esteroides anabolizantes, que podem exacerbar as alterações lipídicas.

A base do tratamento reside na intervenção intensiva no estilo de vida. Para a estratificação, o algoritmo utiliza categorias de risco de 10 anos, ressaltando que o DM2 em indivíduos com mais de 40 anos geralmente confere risco intermediário a alto, o que justifica o início de terapia com estatinas. A maioria dos pacientes com DM2 tem indicação para estatinas de alta intensidade, visando uma redução de 50% a 60% no LDL-C. Em casos de intolerância à estatina, o clínico deve considerar a troca por estatinas hidrofílicas, como pravastatina ou rosuvastatina, ou o uso de doses em dias alternados antes de considerar outras classes.

A meta recomendada de LDL-C para adultos com DM2 ou risco aumentado de ASCVD é de < 70 mg/dL, embora alvos mais rigorosos, como < 55 mg/dL, possam ser apropriados para indivíduos de muito alto risco com doença cardiovascular estabelecida. Se a meta não for atingida com a dose máxima tolerada de estatina, a ezetimiba deve ser adicionada como primeira terapia adjunta. Caso o controle permaneça inadequado, opções como o ácido bempedoico ou inibidores da PCSK9 (alirocumab ou evolocumab) devem ser consideradas, especialmente pela evidência de benefício cardiovascular. O inclisiran também é mencionado para a redução do LDL-C, embora os dados de desfechos cardiovasculares ainda sejam aguardados.

No manejo da hipertrigliceridemia, a prioridade continua sendo a redução do risco cardiovascular com estatinas em primeira linha, enquanto os fibratos são reservados principalmente para a prevenção de pancreatite em casos de TG > 500 mg/dL. Estudos demonstraram que a adição de fibratos à estatina não reduz significativamente os eventos cardiovasculares maiores (MACE). Entretanto, para pacientes com DM2 e ASCVD estabelecida (ou alto risco) que mantêm TG entre 150 e 499 mg/dL mesmo com o LDL-C na meta, a adição de icosapenta etila (IPE) foi recomendada para redução adicional de risco. Por fim, formulações de ômega-3 que contêm DHA não são recomendadas para este propósito devido à falta de benefício demonstrado em grandes ensaios clínicos.

Figura 5: Algoritmo da hipertensão. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

O manejo da hipertensão arterial (HAS) é um pilar fundamental no tratamento do DM2, pois sua coexistência eleva significativamente o risco de complicações macro e microvasculares. Evidências robustas demonstraram que o controle pressórico rigoroso reduz a mortalidade e protege contra desfechos cardiovasculares graves. O algoritmo recomendou que, ao diagnosticar HAS, o clínico considere e descarte causas secundárias, com atenção especial ao hiperaldosteronismo primário, que possui uma prevalência de 10% a 20% em adultos com DM2 e HAS, devendo ser rastreado pela relação aldosterona/renina plasmática. A meta pressórica padrão para a maioria dos pacientes é de < 130/80 mmHg, mas alvos mais rigorosos podem ser indicados para indivíduos com albuminúria, alto risco de ASCVD ou retinopatia. Por outro lado, metas menos rígidas podem ser apropriadas para pacientes com fragilidade, expectativa de vida limitada ou hipotensão ortostática.

A precisão diagnóstica é essencial, exigindo técnicas de medição corretas no consultório e, preferencialmente, o uso do Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de 24 horas, que correlaciona-se melhor com o risco de lesão em órgãos-alvo e ajuda a identificar a hipertensão mascarada.

A primeira etapa do tratamento envolve intervenções no estilo de vida. Quanto à terapia farmacológica, os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA) são as escolhas de primeira linha, sendo imprescindíveis na presença de albuminúria (UACR > 30 mg/g). O algoritmo adverte contra a combinação de IECA e BRA, ou o uso conjunto com alisquireno, devido ao risco de hipercalemia e hipotensão sem benefício clínico. Se a pressão arterial inicial for > 150/100 mmHg, deve-se iniciar o tratamento com terapia dupla. Caso a meta não seja atingida após a titulação em 2 a 3 meses, devem ser adicionados diuréticos tiazídicos (como clortalidona ou indapamida) ou bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos.

Para pacientes com hipertensão resistente, os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (MRA) esteroides, como a espironolactona ou eplerenona, foram eficazes para tratar a retenção de sódio subjacente, exigindo monitoramento rigoroso do potássio e da função renal. A finerenona, um MRA não esteroide, embora tenha efeito modesto na pressão arterial, é recomendada para redução de risco cardiorrenal em pacientes com doença renal crônica associada ao DM2. Outras opções incluem os betabloqueadores, preferindo-se agentes de nova geração (como carvedilol ou nebivolol) que evitam o ganho de peso associado aos agentes mais antigos. Em casos refratários, podem ser utilizados agonistas alfa-2 centrais ou bloqueadores alfa-1 periféricos, sendo importante notar que os agonistas de receptor de GLP-1 e os inibidores de SGLT2 também exercem um efeito redutor leve na pressão arterial sistólica.

Figura 6: Algoritmo do controle glicêmico centrado em comorbidades e complicações. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

O consenso orientou que o clínico considere primeiramente o perfil de risco e as condições preexistentes do paciente para selecionar a farmacoterapia inicial, independentemente dos níveis de glicose. A escolha prioriza classes de medicamentos, como os inibidores de SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1, que demonstraram benefícios significativos em desfechos como MACE, insuficiência cardíaca (IC) e doença renal crônica (DRC).

Na IC, os inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina e empagliflozina) foram considerados a base da terapia para pacientes com DM2, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo ou do uso prévio de metformina. Em estudos, eles reduziram o risco de hospitalização por IC ou morte cardiovascular em cerca de 20% a 25%. Por outro lado, medicamentos como a saxagliptina (inibidor de DPP-4) e a pioglitazona (tiazolidinediona) devem ser evitados ou usados com extrema cautela em pacientes com IC sintomática, devido ao risco de agravamento da retenção de fluidos e descompensação.

Para o manejo da DRC, o uso de inibidores de SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina ou dapagliflozina) foi recomendado como terapia fundamental para retardar a progressão da lesão renal e reduzir o risco cardiovascular. Evidências justificaram o uso desses agentes mesmo em níveis de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) tão baixos quanto 20 mL/min/1,73 m², embora sua eficácia glicêmica seja reduzida nessas faixas. Além disso, a finerenona, um antagonista mineralocorticoide não esteroide, foi indicada para reduzir o risco de declínio da TFGe e internações por IC em adultos com DRC associada ao DM2. Os agonistas de receptor de GLP-1, notadamente a semaglutida, também foram opções para reduzir a progressão da albuminúria e desfechos renais graves.

No contexto da ASCVD estabelecida ou de alto risco, o algoritmo recomendou iniciar um agonista de receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (como liraglutida, semaglutida ou dulaglutida) como primeira linha. Esses fármacos reduziram o infarto não fatal, AVE não fatal e morte cardiovascular. Como alternativa, podem ser utilizados inibidores de SGLT2 como a empagliflozina ou canagliflozina. Especificamente para a redução do risco de AVE ou AIT, os agonistas de GLP-1 demonstraram superioridade, enquanto a pioglitazona pode ser considerada para a prevenção secundária em pacientes com resistência insulínica e histórico de AVE prévio.

O algoritmo também abordou o manejo da MASLD e sua forma inflamatória, a MASH. Além das modificações no estilo de vida focadas em perdas de peso de 7% a 10%, os agonistas de receptor de GLP-1 (especialmente a semaglutida 2,4 mg) e a pioglitazona foram recomendados para melhorar a esteatose hepática e a inflamação, com evidências de resolução da esteato-hepatite e melhora da fibrose. Embora a tirzepatida ainda não tenha indicação regulatória formal para MASH, dados recentes sugeriram alta eficácia na resolução da condição.

Na implementação prática, se o paciente apresentar hiperglicemia grave (A1C > 9% ou > 1,5% acima da meta), recomendou-se iniciar com pelo menos dois agentes para atingir o controle mais rapidamente. Após as comorbidades serem abordadas com as terapias de primeira linha, a metformina deve ser considerada se o controle glicêmico adicional for necessário e a função renal permitir (TFGe ≥ 30 mL/min/1,73 m²). O objetivo final continua sendo a individualização das metas glicêmicas, buscando-se geralmente uma A1C ≤ 6,5% de forma segura, evitando-se sempre a inércia terapêutica e a hipoglicemia.

Figura 7: Algoritmo do controle glicêmico centrado na glicose. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

O controle glicêmico centrado na glicose é destinado à pacientes que não apresentam condições de alto risco ou doenças estabelecidas. Para a maioria dos pacientes, o alvo de hemoglobina glicada (A1C) recomendado é ≤ 6,5%, embora metas menos rígidas (7% a 8%) possam ser apropriadas para indivíduos com alto risco de hipoglicemia ou expectativa de vida limitada.

A metformina permanece como a farmacoterapia inicial preferencial para a maioria dos pacientes, devendo ser iniciada em doses baixas e titulada gradualmente ao longo do tempo para otimizar a tolerabilidade gastrointestinal. No entanto, em casos de hiperglicemia grave e sintomática (caracterizada por perda de peso, poliúria/polidipsia, A1C > 10% ou glicemia de jejum > 300 mg/dL), a diretriz recomendou a introdução imediata da insulina basal (com ou sem insulina prandial) para reverter a glicotoxicidade e a deficiência insulínica acentuada. Nestas situações específicas, o uso isolado de agonistas de GLP-1 ou GIP/GLP-1 não é indicado como terapia inicial, pois o período necessário para a titulação dessas doses pode atrasar perigosamente o controle da glicose.

Para pacientes que necessitam de terapias adicionais ou alternativas, a escolha deve ser guiada pelo perfil clínico predominante:

·       Manejo do peso: Em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, as opções preferenciais são a tirzepatida ou os agonistas do receptor de GLP-1, devido à sua alta eficácia na redução ponderal e glicêmica.

·       Segurança: Para aqueles com alto risco de eventos hipoglicêmicos, priorizam-se classes com baixo risco intrínseco, como inibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1, GIP/GLP-1, inibidores de DPP-4 ou tiazolidinedionas.

·       Custo e acesso: Quando o custo é a principal barreira, a combinação de metformina com sulfonilureias, tiazolidinedionas ou glinidas representa a alternativa mais acessível.

A diretriz enfatizou a importância de combater a inércia terapêutica, recomendando o início de terapia combinada precoce em pacientes virgens de tratamento para atingir as metas mais rapidamente do que em uma abordagem escalonada clássica. Se a A1C inicial for superior a 7,5%, o clínico deve considerar o início com dois agentes; se for superior a 9% ou estiver mais de 1,5% acima da meta individual, pode ser necessário o início com mais de dois. É fundamental observar que terapias baseadas em incretinas não devem ser combinadas entre si. O acompanhamento deve ser contínuo, com monitoramento e ajustes terapêuticos realizados idealmente em intervalos de no máximo três meses até que o alvo seja atingido.

Figura 8: Algoritmo do início e titulação da insulina. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

O objetivo primordial da terapia com insulina é restaurar o controle glicêmico após a falha das terapias não insulínicas, visando uma meta de A1C ≤ 6,5% para a maioria dos adultos, desde que possa ser alcançada com segurança e mínimo risco de hipoglicemia. O uso do monitoramento contínuo da glicose (CGM) é fortemente recomendado para guiar a titulação, permitindo o acompanhamento de parâmetros como o tempo no alvo (TIR), que deve ser superior a 70%, e a variabilidade glicêmica. Em cenários de hiperglicemia grave e sintomática (A1C > 10% ou glicemia > 300 mg/dL com sintomas catabólicos), a insulina basal, com ou sem insulina prandial, deve ser a terapia inicial preferencial para reduzir prontamente os níveis de glicose e reverter a glicotoxicidade.

Para a iniciação da insulina basal, a dose é calculada com base na A1C: indivíduos com A1C < 8% começam com 0,1 a 0,2 U/kg/dia, enquanto aqueles com A1C ≥ 8% iniciam com 0,2 a 0,3 U/kg/dia. Os análogos de insulina de longa ação (como glargina e degludec) são preferidos em relação à NPH devido ao menor risco de hipoglicemia. Ao iniciar a insulina, recomenda-se a descontinuação das sulfonilureias. A titulação deve ser frequente, a cada 2 a 5 dias, até atingir a meta de glicemia de jejum (geralmente < 110 mg/dL), utilizando esquemas fixos (ex: +2 unidades) ou ajustes percentuais baseados na magnitude da hiperglicemia de jejum. O algoritmo também destaca o potencial das insulinas semanais (como icodec e efsitora), que demonstraram eficácia e segurança em estudos de fase 3, prometendo reduzir a carga de injeções.

O clínico deve monitorar sinais de sobrebasalização, como doses basais superiores a 0,5 U/kg/dia ou glicemia de jejum no alvo com A1C ainda elevada. O escore BeAM (glicemia ao deitar menos a glicemia de jejum pré-café) acima de 50 mg/dL é um indicador útil de que a insulina basal está otimizada e que a insulina prandial deve ser adicionada. A insulina prandial (preferencialmente análogos de ação rápida) pode ser iniciada de forma escalonada na maior refeição (10% da dose basal ou 5 unidades) ou de forma simultânea em todas as refeições. A titulação da insulina prandial deve ocorrer a cada 2 a 3 dias com base nos níveis pós-prandiais ou pré-prandiais da refeição subsequente.

No manejo da hipoglicemia, a educação do paciente e familiares é essencial. Para eventos graves (< 54 mg/dL) ou pacientes impossibilitados de deglutir, o glucagon (em formulações injetáveis prontas para uso ou intranasal) deve ser administrado imediatamente. Caso o paciente esteja consciente, a correção deve ser feita com glicose oral de absorção rápida.

Figura 9: Algoritmo da farmacoterapia para o DM2. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

Em termos de eficácia na redução da hemoglobina glicada (A1C), a insulina permanece como o agente mais potente, seguida pelos agonistas do receptor de GIP/GLP-1 (como a tirzepatida) e pelos agonistas do receptor de GLP-1. Em contraste, classes como os inibidores de DPP-4, inibidores de alfa-glucosidase (AGI) e glinidas (GLN) apresentam uma eficácia mais modesta.

Um diferencial crítico deste algoritmo foi a avaliação do benefício cardiorrenal e hepático. Os inibidores de SGLT2 destacaram-se pelos benefícios comprovados em MACE, IC e na progressão da DRC. Enquanto isso, os agonistas de GLP-1 e GIP/GLP-1 demonstram benefícios robustos na redução de MACE e do risco de AVE, além de apresentarem potencial benefício na IC e proteção renal.

No que diz respeito ao manejo do peso corporal, o algoritmo classifica os medicamentos de forma clara: os agonistas de GIP/GLP-1 e GLP-1 foram os mais eficazes em promover a perda de peso, seguidos pelos inibidores de SGLT2 e metformina (que promovem perda leve). Por outro lado, a insulina, as sulfonilureias, as glinidas e as tiazolidinedionas (TZDs) foram associadas ao ganho ponderal. O risco de hipoglicemia é outro fator determinante na escolha; enquanto a insulina e as sulfonilureias apresentam risco de moderado a alto, as classes mais modernas, como inibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1, GIP/GLP-1, inibidores de DPP-4 e TZDs, possuem baixo risco.

Além disso, em relação à função renal, especificando as faixas de taxa de filtração glomerular (TFGe) onde certos medicamentos foram contraindicados ou exigem ajuste cauteloso de dose, como no caso da metformina e de alguns inibidores de SGLT2 e DPP-4. Além disso, o consenso ressaltou o impacto positivo de certas terapias na esteatose hepática e na MASH, com destaque para a pioglitazona e os agonistas de GLP-1 e GIP/GLP-1. Por fim, o algoritmo abordou as barreiras práticas de tratamento, categorizando os medicamentos por custo e acesso.

Figura 10: Perfis de farmacoterapia para obesidade. Imagem adaptada de Samson e colaboradores (2026).

Em termos de perda de peso, os agonistas duplos do receptor de GIP/GLP-1 (tirzepatida) e os agonistas do receptor de GLP-1 (semaglutida) apresentam a maior eficácia clínica, com reduções ponderais que variam de 12% a 20% em indivíduos sem diabetes e de 8% a 12% naqueles que possuem DM2. Além do impacto no peso, essas classes demonstraram reduções significativas na hemoglobina glicada (A1C), com a tirzepatida alcançando reduções de até 2,5% e a semaglutida de até 2,1%.

Outras opções terapêuticas incluem a liraglutida (GLP-1 diário), a combinação de fentermina-topiramato ER e a naltrexona ER/bupropiona ER, que apresentam eficácia intermediária (geralmente entre 4% e 10%), enquanto o orlistate e a fentermina isolada (esta última aprovada apenas para uso em curto prazo) resultam em perdas de peso mais modestas. O mecanismo de ação predominante da maioria desses fármacos envolve o aumento da saciedade e a supressão do apetite por meio de vias centrais ou pelo retardo do esvaziamento gástrico, com exceção do orlistate, que atua especificamente inibindo a absorção de gordura no trato gastrointestinal.

Quanto ao perfil de segurança, os efeitos adversos variam conforme a classe. Sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia são proeminentes nos análogos de incretina, ao passo que alterações de frequência cardíaca, insônia e parestesias são observadas com maior frequência em agentes simpaticomiméticos. Precauções importantes devem ser tomadas, como considerar o histórico de pancreatite ou gastroparesia grave para os agonistas de GLP-1 e GIP/GLP-1, e contraindicações específicas, como glaucoma ou uso recente de inibidores da MAO, para a fentermina e suas combinações.