Desprescripción de opioides en pacientes con dolor no oncológico

Los analgésicos opioides son un tratamiento común para el dolor y su uso global se ha más que duplicado en las últimas décadas. Además, muchas personas que reciben terapia con opioides a corto plazo hacen la transición al uso a largo plazo, y se estima que una de cada siete personas continúa recibiendo terapia con opioides un año después.

Entre las personas que reciben nuevas prescripciones de opioides, el riesgo de uso a largo plazo aumenta con cada día adicional de suministro. Las herramientas de estratificación del riesgo no permiten a los médicos predecir con precisión si un paciente hará la transición a un uso prolongado, sobredosis o trastorno por consumo de opioides.

A pesar de su uso frecuente, los opioides tienen beneficios limitados en el manejo del dolor no oncológico. Para el dolor musculoesquelético agudo, tienen un pequeño efecto medio en la reducción del dolor en comparación con placebo durante los primeros días, no tienen efecto después de la primera semana y probablemente se asocian con un pequeño aumento del dolor después de 12 semanas. Para el dolor crónico no oncológico, los opioides tienen un pequeño efecto en la reducción del dolor en relación con el placebo a corto y mediano plazo y un efecto pequeño o similar al del placebo en otros resultados clínicos.

Los opioides se asocian con un mayor riesgo de eventos adversos, como vómitos, constipación y somnolencia, y daños graves, como hiperalgesia, sobredosis y trastorno por consumo. Las dosis más altas de opioides, así como la prescripción conjunta de benzodiazepinas y gabapentinoides, aumentan aún más estos riesgos.

La falta de evidencia sobre los beneficios a largo plazo de los opioides, su eficacia similar a los no opioides en algunas afecciones de dolor y la relación dosis-dependiente del daño relacionado con los mismos sugieren que evitar su uso prolongado, reducir la dosis o reemplazarlos con alternativas no opioides, puede reducir el riesgo de daño relacionado. Sin embargo, estudios observacionales a gran escala muestran que, si bien la interrupción sostenida del consumo de opioides (≥3 meses) se asocia con un menor riesgo de sobredosis, la interrupción o reducción de la dosis también se asocia con un mayor riesgo de suicidio, sobredosis y crisis de salud mental.

> Principios de la desprescripción de opioides

La desprescripción es un componente central de la prescripción racional y se refiere a la “retirada de una medicación inapropiada, supervisada por un profesional de la salud, con el objetivo de mejorar los resultados”. Es esencial para este proceso asegurar que los pacientes estén bien informados sobre los posibles beneficios y daños de continuar e interrumpir el uso de opioides, empoderarlos para participar en la toma de decisiones compartida y desarrollar un plan de desprescripción personalizado y adaptado a sus circunstancias, objetivos y preferencias.

Para garantizar que se respeten los principios de autonomía y reducir el riesgo de daños no deseados, la desprescripción debería ser, idealmente, un proceso voluntario.

Las guías recomiendan la desprescripción de opioides cuando los riesgos de la terapia superan los beneficios potenciales o a petición del paciente. Los estudios resaltan la importancia de la toma de decisiones compartida en la desprescripción de opioides. Los factores clave incluyen la participación activa del paciente, una comunicación clara entre el paciente y el profesional de la salud y el apoyo de familiares, amigos y equipos multidisciplinarios. Para apoyar a pacientes y médicos en estas complejas conversaciones, se han desarrollado guías de conversación y modelos de toma de decisiones compartida.

> Estrategias para la desprescripción de opioides

Si se considera apropiada la desprescripción de opioides, las guías recomiendan desarrollar un plan consensuado e individualizado con el paciente, documentar los objetivos terapéuticos, crear un cronograma de reducción de dosis y controles, gestionar los posibles síntomas de abstinencia y brindar apoyo sin opioides. Se recomienda una reducción gradual de la dosis, ya que la interrupción abrupta puede causar síntomas de abstinencia y provocar daños graves. Más allá de esto, la evidencia para fundamentar un protocolo de reducción gradual es limitada. En consecuencia, las pautas varían.

Se proponen enfoques personalizados con ajustes en la velocidad, el momento y el tipo de apoyo de la reducción gradual, junto con un seguimiento regular para evaluar la respuesta y el progreso de los pacientes, como estrategias para ayudar a los pacientes a participar y persistir en la desprescripción.

Las medidas de seguimiento incluyen los dominios de resultados recomendados para el dolor (ej., intensidad e interferencia del dolor), la función física y la calidad de vida. Otra preocupación clave del paciente y medida de seguimiento son los síntomas de abstinencia, cuya frecuencia, gravedad y duración pueden variar considerablemente.

La reducción gradual de opioides es clave para mitigar la abstinencia. En algunos casos, la desprescripción puede provocar síntomas de abstinencia sustanciales o una disminución notable de la función, la calidad de vida o el control del dolor, lo que requiere una pausa o la finalización de la desprescripción y un plan para reiniciarla más adelante. En estos casos, el objetivo es detener los aumentos de dosis, aunque puede ser necesario reiniciar el medicamento con la dosis mínima efectiva anterior.

Las guías recomiendan establecer estrategias para apoyar al paciente antes y durante la desprescripción. Dichas estrategias incluyen maximizar el uso de métodos no farmacológicos y no intervencionistas para el manejo del dolor, así como brindar apoyo psicosocial y atención multidisciplinaria.

En una revisión sistemática de intervenciones en adultos con dolor crónico, los programas de manejo del dolor que incorporaban educación sobre estrategias sin opioides, terapia cognitivo-conductual, entrevistas motivacionales o atención plena probablemente fueron efectivos para reducir la dosis de opioides en comparación con la atención habitual, pero la evidencia de que estos programas condujeran a la interrupción del tratamiento con opioides fue de muy baja certeza.

La terapia de reemplazo de opioides (buprenorfina o metadona) podría no tener efecto sobre el consumo de opioides. No hubo evidencia que demostrara que la ketamina o los cannabinoides tengan un efecto en la reducción o interrupción de la dosis de opioides.

Un ensayo aleatorizado mostró que una intervención multicomponente dirigida a profesionales de atención primaria, que incluía gestión de la atención por enfermeras, un registro electrónico, información académica detallada y herramientas electrónicas de decisión, fue eficaz para lograr la interrupción del tratamiento con opioides, así como para reducir la dosis de opioides a los 12 meses.

Otro ensayo de una intervención multicomponente dirigida a pacientes de atención primaria también condujo a una mayor probabilidad de interrupción del tratamiento y reducción de la dosis de opioides. La intervención consistió en un plan individualizado de desprescripción, reuniones grupales de educación y apoyo entre pares, y consultas con enfermeras.

La evidencia es incoherente con respecto a los efectos de la desprescripción de opioides en los resultados clínicos (ej., intensidad del dolor y función física) en pacientes con dolor crónico, dependiendo de las intervenciones investigadas. En el peor de los casos, los ensayos indican que la desprescripción puede provocar un dolor ligeramente peor, pero sin una diferencia significativa en cuanto a los eventos adversos. No se sabe con certeza si la desprescripción de opioides resulta en un mayor consumo de sustancias que pueden ser igual o más dañinas (ej., alcohol, fármacos ilícitos u otros medicamentos inadecuados), ya que los ensayos existentes rara vez miden estos resultados.

Efectos de los opioides, en comparación con placebo, sobre la intensidad del dolor a partir de metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados con adultos. La intensidad del dolor se midió en una escala de 0 a 100, con 0 indicando ausencia de dolor y 100 dolor peor. La certeza de la evidencia se presenta tal y como se informa en las revisiones sistemáticas citadas sobre opioides para el dolor musculoesquelético agudo y dolor crónico.

Los ensayos existentes que examinan las prácticas de desprescripción de opioides son pequeños y heterogéneos, lo que limita su capacidad para proporcionar evidencia de alta certeza para guiar la práctica en los diversos contextos clínicos en los que podría estar indicada. Las intervenciones más prometedoras para pacientes con dolor crónico no oncológico son multicomponentes, pero aún no se sabe con certeza cuáles componentes son eficaces, o si todos son efectivos.

Tanto pacientes como profesionales sanitarios identifican la falta de conocimiento, el acceso a tratamientos o servicios alternativos, las ineficiencias del sistema sanitario y la falta de continuidad de la atención como barreras para la desprescripción de opioides, lo que sugiere que proporcionar información y acceso a tratamientos alternativos, así como realizar cambios en el sistema, podría ser necesario para facilitar resultados exitosos.

Es poco probable que esfuerzos aislados, como la educación del consumidor por sí sola, produzcan resultados satisfactorios o sostenidos. Sin embargo, coordinar esfuerzos a múltiples niveles supone una carga para el paciente y el profesional.

La evidencia es particularmente escasa en poblaciones de pacientes vulnerables, en las que el riesgo de daños relacionados con los opioides suele ser mayor. Estas poblaciones de pacientes incluyen a quienes deben someterse a una desprescripción involuntaria, toman medicamentos psicotrópicos simultáneamente, reciben opioides en dosis más altas, tienen desventajas socioeconómicas, son culturalmente diversos, son mayores o tienen una discapacidad.

Las directrices internacionales son generalmente incoherentes en sus recomendaciones. Las directrices de Australia, el Reino Unido y los Estados Unidos son nuevas o se han actualizado desde la última revisión sistemática, publicada en 2023, y proporcionan una guía más amplia y centrada en el paciente para la desprescripción. Por ejemplo, la actualización de 2022 de las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos incluye recomendaciones a favor de la toma de decisiones compartida para evaluar los beneficios y riesgos del uso de opioides y determinar la pertinencia de la desprescripción.

Dada la limitada evidencia que respalda la eficacia a largo plazo de los opioides y debido a los daños conocidos, se recomienda conversar con el paciente sobre la desprescripción de opioides mediante un enfoque de toma de decisiones compartida. Esta conversación debe abarcar los posibles beneficios y riesgos de continuar e interrumpir el tratamiento con opioides, con énfasis en una reducción gradual para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia, especialmente cuando el paciente ha estado recibiendo una dosis alta durante un período prolongado.

Se recomienda un plan individualizado que se ajuste a los objetivos y circunstancias del paciente. Dado que la evidencia que respalda intervenciones específicas de desprescripción es incierta y la disponibilidad de servicios de apoyo puede variar, se puede permitir que el paciente exprese sus preferencias por cointervenciones (ej., programas multidisciplinarios para el dolor, derivaciones a apoyo de salud mental y analgésicos simples para reemplazar los opioides).

Debe garantizarse un seguimiento y apoyo continuos, prestando especial atención al estado de ánimo. Si los resultados empeoran, considerar pausar la reducción, implementar apoyos adicionales y reiniciar la desprescripción cuando se espere que los posibles beneficios superen los perjuicios.

Debido al mayor riesgo de sobredosis después de que una persona retoma una dosis de opioides previamente más alta, se debe ofrecer educación sobre sobredosis y naloxona. Se recomienda un seguimiento a largo plazo para garantizar que el paciente mantenga una función y una calidad de vida satisfactoria.