AINE en pediatría

El dolor en los niños, y aún más en el neonato, se ha subestimado debido probablemente a la incapacidad del médico para poder determinar la presencia del mismo, al desconocimiento de las bases anatómicas y fisiológicas del dolor y, por último, a los escasos conceptos sobre farmacocinética y farmacodinamia de los agentes analgésicos

Las investigaciones recientes han demostrado que las vías del dolor se encuentran presentes desde fases muy tempranas de la vida fetal, además de que las conexiones neuronales básicas de nocicepción se han completado en el nacimiento, por lo que cualquier neonato puede percibir estímulos dolorosos desde estas etapas.

En la mayoría de los casos resulta difícil identificar el dolor en el recién nacido y lactante a causa de la falta de comunicación, y sólo se sospecha a través de los movimientos de su cuerpo, llanto, gesticulaciones y a parámetros fisiológicos cardiovasculares y respiratorios; esto es distinto en el niño de edad escolar y preescolar, que puede expresar verbalmente la presencia de dolor.

Es muy importante controlar el dolor en el niño desde su nacimiento, ya que los cambios fisiopatológicos que se presentan con este fenómeno pueden causar severas complicaciones orgánicas y cambios inmediatos en el comportamiento del lactante, los cuales van desde irritabilidad hasta alteraciones en la succión e indiferencia al medio y, posteriormente, a trastornos en su personalidad.

El niño no es un adulto pequeño al que sólo hay que reducir la dosis de los fármacos a la tercera, quinta o décima parte de lo que consume el adulto, sino que existen diferencias importantes en la farmacodinamia y farmacocinética de los analgésicos, que se describirán en líneas posteriores. Cabe destacar que los analgésicos pueden afectar al producto desde el periodo intrauterino, pues los fármacos administrados a la madre atraviesan la placenta mediante un mecanismo de difusión pasiva que depende del gradiente de concentración.

Como se señaló, en la etapa neonatal existen diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas con respecto al niño mayor y adolescente, como la absorción gastrointestinal de los fármacos, la cual se ve modificada de acuerdo al PH gástrico existente. Éste es neutro en los recién nacidos por la ingesta de alimento lácteo o debido a la persistencia de líquido amniótico, cambiando principalmente la absorción de los AINE -en especial del ácido acetilsalicílico- con la subsecuente alteración en el vaciamiento gástrico, el cual se hace más lento en los menores de seis  meses y origina una mayor absorción de la droga.

La biodisponibilidad es muy variable,  particularmente cuando se administran AINE por vía intramuscular, ya que el neonato presenta cambios continuos en la perfusión sanguínea por la inestabilidad motora, pequeña masa muscular y grasa subcutánea, con una elevada proporción de agua; de aquí que esta vía no sea la más adecuada para la administración de estos fármacos.

 Con respecto a la distribución de los AINE, la unión a proteínas plasmáticas es menor en el neonato que en el lactante debido a una menor concentración plasmática de albúmina, pobre afinidad de ésta por los fármacos y a la competencia de la bilirrubina por la unión proteica. Los AINE tienen gran unión a proteínas y desplazan a la bilirrubina de su unión proteica, con el riesgo de producir hiperbilirrubinemia. A esto se añade  que el mayor porcentaje de agua corporal (75%) y la disminución del contenido graso y muscular modifican la distribución de los fármacos.

La inmadurez enzimática hepática hace que los procesos metabólicos sean más lentos en el neonato, dando como resultado un alargamiento de la vida media, por lo que los intervalos de administración de estos fármacos deben ser más prolongados. Después del primer mes de vida estos sistemas enzimáticos alcanzan su madurez. Con relación a la excreción renal de los fármacos, tanto el filtrado glomerular como la capacidad de secreción renal tubular están disminuidas en el neonato, de ahí que los AINE que dependen de esta vida de eliminación (ibuprofeno) tienen una vida media más prolongada.

Los AINE son útiles en los niños para muchos tipos de dolor, incluyendo el posoperatorio. La administración de los AINE puede ser muy efectiva por vía oral, rectal e intramuscular. Sin embargo, la vía endovenosa es la ideal en el manejo del dolor posoperatorio y la más efectiva en este tipo de algia. Ante la poca respuesta de algunos opioides, los AINE reducen los requerimientos de los primeros y logran una mayor efectividad analgésica.

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*Médica algóloga jefa del Servicio de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de México. **Médica algóloga presidenta de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García Olivera”. ***Adscrita a la Facultad de Medicina de la Universidad Anáhuac.