Adhesión al tratamiento para la esquizofrenia

Introducción y objetivos

La falta de adhesión al tratamiento se observa aproximadamente en el 50% de los pacientes y limita la eficacia clínica de los fármacos prescritos. Respecto de los pacientes esquizofrénicos, se describieron diversos factores que influyen sobre la adhesión al tratamiento farmacológico; entre éstos se incluyen la conciencia de la enfermedad, las creencias respecto del tratamiento, los efectos adversos de los fármacos y la eficacia del tratamiento.

Recientemente se crearon intervenciones destinadas a mejorar la adhesión al tratamiento, focalizadas en el proceso de toma de decisiones por parte de los pacientes. No obstante, su utilidad fue limitada. En otros estudios al respecto se prestó especial atención a la respuesta y experiencia subjetiva de los pacientes, relacionadas con el tratamiento antipsicótico. También se evaluó el proceso de toma de decisiones relacionado con el inicio, la continuación o la suspensión del tratamiento. De acuerdo con lo hallado en diferentes estudios, los puntos de vista del paciente, del profesional y del cuidador acerca del tratamiento pueden ser muy diferentes.

El objetivo del presente artículo fue aportar datos sobre la falta de adhesión al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Con este objetivo, se evaluaron factores que influyen sobre la adhesión al tratamiento. Asimismo, se incluyeron las opiniones de los pacientes, los cuidadores y los profesionales.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en Inglaterra, Alemania, Italia y los Países Bajos, en el contexto del ensayo Quality of Life Following Adherente Therapy for People Disabled by Schizophrenia and Their Carers (QUATRO). Participaron pacientes que reunían los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, sus cuidadores y los profesionales a cargo de su atención. Todos los pacientes habían recibido antipsicóticos durante al menos 1 año. Los cuidadores y profesionales debían haber cuidado o atendido a los pacientes durante al menos 2 años. Los pacientes debían presentar falta de adhesión al tratamiento e inestabilidad clínica durante el año anterior.

Los factores o las variables influyentes sobre la adhesión al tratamiento se evaluaron mediante la técnica de mapeo de concepto. El método incluyó la obtención de información relacionada con la adhesión al tratamiento mediante discusiones con los pacientes, profesionales y cuidadores. Además, se incluyeron tareas de agrupamiento para determinar qué factores o grupos de factores emergen de los datos obtenidos y la medida en la cual existe una asociación entre éstos. Mediante tareas de priorización se comparó la importancia relativa de los factores.

Se llevaron a cabo 12 sesiones de 1.5 horas, de las cuales participaron entre 6 y 9 individuos. Se solicitó a los pacientes que expongan los factores que influyen en la toma o no toma de los antipsicóticos. Asimismo, los cuidadores y profesionales debían referir todos los factores que influyen sobre el inicio y la continuidad del tratamiento antipsicótico. Como resultado se obtuvo una lista de factores referidos por los pacientes, los cuidadores y los profesionales. La última etapa consistió en el agrupamiento y la priorización de los factores. Los participantes debían organizar los factores que, según su criterio, pertenecían a una misma categoría. Cada grupo podía contener entre 5 y 40 factores. Además, se solicitó a los participantes que indiquen el orden de prioridad de los factores.

Resultados

Como resultado de las sesiones se obtuvieron 769 declaraciones relacionadas con los factores que influyen sobre la adhesión al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. El 48%, 42% y 51% de las declaraciones de los pacientes, cuidadores y profesionales se refirieron a aspectos negativos del tratamiento, respectivamente. Se seleccionó un grupo de 82 declaraciones, el 56%, 56% y 66% de las cuales pertenecían a los pacientes, los cuidadores y los profesionales, respectivamente. Se conformaron 10 grupos de factores. Los participantes debían señalar la importancia relativa de cada grupo. En general, se observó una coincidencia entre los pacientes, los profesionales y los cuidadores al respecto; no obstante, también se verificaron diferencias significativas entre los 3 grupos. Los profesionales consideraron que la eficacia de la medicación era un factor significativamente menos importante y que las actitudes negativas y creencias hacia el tratamiento eran más importantes en comparación con lo considerado por los pacientes y los cuidadores. Por otro lado, los profesionales también consideraron que el apoyo profesional y no profesional era menos importante y que los efectos adversos eran más relevantes en comparación con lo referido por los cuidadores.

Discusión

Las declaraciones de los participantes fueron divididas en 3 temas: eficacia de la medicación, efectos adversos y actitudes hacia el tratamiento. La conciencia de la enfermedad se consideró un tema separado de los demás. Respecto de la eficacia subjetiva de la medicación, tanto los pacientes como los cuidadores la consideraron el factor más importante relacionado con la adhesión al tratamiento. Este resultado coincide con lo informado en otros estudios sobre la importancia del efecto positivo de la medicación sobre el bienestar de los pacientes respecto de la adhesión al tratamiento. Los profesionales consideraron que la eficacia era menos importante en comparación con lo referido por los pacientes y los cuidadores, y deberían considerarla un factor importante, evaluarla y discutir al respecto con sus pacientes.

Entre los factores externos que influyen sobre la adhesión al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos se incluye la mejoría de la relación entre el paciente y el profesional, el apoyo social y la accesibilidad del sistema de atención. Estos factores se consideran externos dado que los pacientes no los controlan en forma directa. Anteriormente se informó que el apoyo profesional y no profesional, la información brindada y el compromiso con el tratamiento son factores importantes respecto de la adhesión al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. En coincidencia, los autores observaron que tanto los pacientes como los cuidadores consideraron que el apoyo, la información y el compromiso con el tratamiento eran factores importantes. Hasta el momento, las intervenciones destinadas a mejorar la adhesión al tratamiento basadas en la educación y la información no resultaron eficaces. Esto explicaría por qué los profesionales no consideraron la educación y la información como factores importantes respecto de la adhesión al tratamiento.

En cuanto a la conciencia de la enfermedad, se observó que se relaciona con las expectativas y las actitudes positivas relacionadas con el empleo de antipsicóticos. En el presente estudio, todos los grupos clasificaron como importante la conciencia de enfermedad. Esto coincide con lo hallado en estudios anteriores al respecto. No obstante, en el presente trabajo no se observó una asociación clara entre la conciencia de enfermedad y la eficacia del tratamiento farmacológico.

En general, los efectos adversos del tratamiento se asocian con la falta de adhesión a éste. No obstante, no se observó una correlación sistemática entre la presencia y la gravedad de los efectos adversos y el nivel de adhesión al tratamiento. Es decir, los efectos adversos no serían los factores determinantes más importantes respecto de la adhesión al tratamiento. Además, tendrían un efecto menor sobre ésta en comparación con la eficacia de la medicación o la susceptibilidad ante las recaídas. En el presente estudio, los pacientes y los cuidadores posicionaron los efectos adversos en un lugar inferior en comparación con los aspectos positivos de la medicación. En cambio, los profesionales consideraron que los efectos adversos eran más importantes y sobreestimaron su importancia relativa respecto de la adhesión al tratamiento. Si bien la discusión de los efectos adversos del tratamiento es importante, los profesionales deberían conocer su importancia relativa frente a otros factores como la percepción de las ventajas del tratamiento por parte de los pacientes.

Respecto de la priorización de los factores, los profesionales clasificaron los aspectos negativos del tratamiento como más importantes en comparación con lo apreciado por los pacientes y los cuidadores. En cambio, los pacientes y los cuidadores enfatizaron más sobre los aspectos positivos del tratamiento. En segundo lugar, los pacientes y los cuidadores clasificaron los factores de un modo similar; esto indica que los últimos pueden conocer adecuadamente las apreciaciones de los pacientes relacionadas con la medicación. Es decir, los profesionales deben comprender el punto de vista de los pacientes a través de la evaluación minuciosa de sus creencias y experiencias relacionadas con el tratamiento antipsicótico. Asimismo, deberían involucrar a los cuidadores en la planificación y la evaluación del tratamiento. Esto mejorará el cuidado de los pacientes y permitirá que los cuidadores brinden información valiosa a los profesionales.

Los autores del presente estudio consideraron que los pacientes se encuentran más motivados a emplear medicación si experimentan un beneficio directamente relacionado o comprenden la utilidad del tratamiento a largo plazo. Asimismo, la conciencia de la enfermedad sería importante para los pacientes respecto de la comprensión de los beneficios del tratamiento. En consecuencia, los pacientes que no experimentan un beneficio subjetivo directo relacionado con la medicación tienen más probabilidades de mejorar la conciencia de la enfermedad mediante psicoeducación o terapia cognitivo conductual breve. Además, existen factores externos que los pacientes no pueden controlar pero influyen sobre la adhesión al tratamiento. Los profesionales deberían esforzarse para brindar información sobre la enfermedad y la medicación que el paciente debe tomar, fortalecer la relación médico-paciente y brindar apoyo social, entre otros.

Conclusión

El mapeo de conceptos es una herramienta útil para evaluar los factores relacionados con la aceptación del tratamiento antipsicótico por parte de los pacientes. Tanto éstos como los cuidadores y los profesionales son capaces de identificar y clasificar los factores relacionados con la adhesión al tratamiento según su importancia relativa. Los factores identificados pueden agruparse en los siguientes tópicos: eficacia de la medicación, factores externos, conciencia de la enfermedad, efectos adversos y postura frente a la medicación. Los profesionales deben conocer las consideraciones de los pacientes respecto del tratamiento antipsicótico, especialmente en lo que respecta a los aspectos positivos del uso de psicofármacos con el objetivo de brindar una atención más eficaz. La formación de una alianza sólida y la comprensión mutua mejorará la adhesión al tratamiento. Es de vital importancia lograr una coincidencia entre el punto de vista de los pacientes y los profesionales respecto de la importancia de los factores relacionados con el tratamiento farmacológico.