Adenoidectomía vs quimioprofilaxis y placebo para OMA recurrente

En un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado, se comparó la eficacia de adenoidectomía, quimioprofilaxis prolongada y placebo, en niños de 10 meses a 2 años de edad para prevenir la otitis media aguda (OMA) recurrente.

El resultado mostró que no hubo diferencias en los tres grupos en el número de episodios de OMA,visitas al médico, prescripción de antibióticos y días con síntomas de infección respiratoria. Se concluye que ni la adenoidectomía ni la profilaxis son recomendables como primer tratamiento para prevenir futuros episodios de OMA en niños con OMA recurrente entre 10 meses y 2 años.

Casi un tercio de los niños experimentan episodios recurrentes de OMA. Si bien hay varias estrategias preventivas,ninguna parece ser indiscutiblemente efectiva. La adenoidectomía puede beneficiar al oído medio al remover un foco séptico de la nasofaringe y muestra utilidad en niños de más de 4 años de edad con otitis media crónica con efusión. En contraste, hay mucho menos evidencias de su eficacia en la prevención de episodios recurrentes de OMA.

Paradise y col. hallaron que la adenoidectomía,como primera intervención quirúrgica, no tiene efecto significativo en la recurrencia de episodios, pero entre niños que previamente recibieron tubos de timpanostomía sí reduce futuros episodios. Estos estudios incluyen niños mayores de 3 años, pero no despeja las dudas sobre su efectividad en menores de 2 años, quienes claramente son los de mayor riesgo. En este estudio participaron 180 niños con edades entre 10 meses y 2 años con OMA recurrente. 

Se comparó la eficacia entre adenoidectomía,quimiprofilaxis y placebo (60 niños en cada grupo). La profilaxis se realizó con sulfisoxazol a 50 mg/kg/ en una sola toma diaria por 6 meses o placebo el mismo tiempo. Durante los dos años siguientes se registraron todos los síntomas y episodios de OMA. 

Se consideró fracaso de la intervención la ocurrencia de dos episodios en dos meses o tres en seis meses o persistencia de efusión en el tiempo de observación. Además de los episodios de OMA, se registraron el número de visitas al médico con motivo de cualquier infección y prescripción de antibióticos, número de prescripciones y días con síntomas de infección respiratoria. Los niños fueron registrados en el Oulu Universit Hospital (Finlandia) entre el 1 de abril de 1994 y 17 de abril de 1997; los niños debían haber experimentado al menos tres episodios de OMA en los últimos seis meses previos.

Fueron factores de exclusión: adenoidectomía o colocación de tubos previos, anomalías craneofaciales,enfermedades inmunológicas documentadas y estar realizando quimioprofilaxis. Los niños eran examinados por otoscopistas validados, y si se detectaba efusión en oído medio, se les prescribía amoxicilina. Si la efusión era un hallazgo asintomático que persistía dos semanas se realizaba miringotomía.

La efusión se monitoreaba por dos meses; si en ese tiempo persistía, se colocaba un tubo de timpanostomía y se le asignaba el tratamiento correspondiente. Los niños fueron seguidos por 2 años por medio de los síntomas diarios y examinados clínicamente desde el primer día que no presentaban efusión. Se registraron todos los síntoma agudos, episodios de OMA y visitas al médico. Siempre que el niño presentara síntomas respiratorios agudos, los padres podían visitar a su médico particular o alguno de los otorrinolaringólogos que participaron en el estudio.

El criterio para diagnosticar OMA consistía en síntomas agudos junto con signos de inflamación de oído medio (hiperemia, opacidad o abombamiento de la membrana timpánica) y efusión en oído medio diagnosticada por otoscopía neumática u otorrea. Cada episodio agudo fue tratado con antibióticos, habitualmente amoxicilina durante una semana, las visitas de control eran realizadas por los otorrinolaringólogos del estudio dentro de las 2 semanas. En caso de un episodio prolongado, otro antibiótico fue indicado y se siguió controlando por 2 semanas hasta que el oído medio estuviera libre de efusión.

Resultados:

A los seis meses: La intervención fracasó en 25 niños del grupo adenoidectomizado (uno se retiró del estudio), en 26 del grupo placebo (13 se retiraron) y en 17 del grupo con sulfisoxazol (14 se retiraron).

No se mostró diferencias significativas entre los grupos en el número de episodios de OMA, visitas al médico, prescripción de antibióticos y días con síntomas de infección respiratoria. A los veinticuatro meses: El fracaso de la intervención fue similar en los tres grupos. El número de niños que necesitaron tubos de timpanostomía fue algo menor en los grupos de adenoidectomía y sulfisoxazol que en el grupo placebo (6,6 y 11 niños respectivamente).

Efectos adversos: No presentaron complicaciones los niños adenoidectomizados (sin hemorragia seria, fiebre o vómitos persistentes). Cinco niños del grupo sulfisoxazol (dos con diarrea,dos con rash en piel, uno sin especificar) y dos del grupo placebo (uno con diarrea, uno sin especificar) fueron reportados como que tuvieron efectos adversos.

Discusión

La adenoidectomía como tratamiento primario para la otitis media recurrente en niños menores de 2 años de edad disminuye ligeramente el riesgo de futuros episodios y de la persistencia de efusión en oído medio, pero los efectos beneficiosos, si los hay, parecen ser por consiguiente tan pequeños que los autores no lo consideran como      procedimiento preventivo primario en este grupo de edad.

La pequeña diferencia que se observa entre los grupos durante los primeros seis meses,se empareja durante el reto del seguimiento. La adenoidectomía no afecta los síntomas agudos o el número de visitas al médico y prescripción de antibióticos. Este resultado concuerda con las conclusiones de Paradise y col. sobre niños más grandes, que sugieren que la adenoidectomía no sería considerada como primera intervención quirúrgica en niños con OMA recurrente.

Similarmente, un estudio reciente (Mattila, P.y col.Arch.Otolaryngol.  Head Neck Surg.2003) indica que en niños menores de 2 años, la adenoidectomía concurrente con tubos de timpanostomía no tiene mejores resultados que los tubos solos en la prevención de OMA. En contraste, en niños mayores,la adenoidectomía puede ser útil, particularmente en otitis media crónica.

En este estudio no se encontró eficacia en la profilaxis con sulfisoxazol, por lo que, considerando el aumento universal de la resistencia bacteriana, limita la utilidad de la quimioprofilaxis.