Actualización en Enfermedad Celíaca

La enteropatía sensible al gluten, también conocida como enfermedad celíaca o sprue celíaco, se caracteriza por daño en la mucosa del intestino delgado a raíz de una respuesta inflamatoria inadecuada a la ingesta de gluten en pacientes genéticamente susceptibles.

El daño morfológico de la arquitectura vellositaria normal del intestino delgado es mediada por linfocitos-T activados localmente que secretan citoquinas (principalmente interferón-g)
La suspensión del gluten de la dieta lleva a la resolución de estos cambios, y la posterior reintroducción del mismo da como resultado la recaída histológica y clínica. Los síntomas clásicos como la diarrea y la pérdida de peso son el resultado de la disminución de la capacidad absortiva del intestino delgado con la consiguiente malabsorción.

Historia

La primera descripción de un cuadro clínico compatible fue realizada en el siglo II después de Cristo por Arateus de Capadocchia, quien relató una "enfermedad crónica que asociaba diarrea, debilidad generalizada y atrofia muscular". Durante el siglo XIX, Samuel Gee realiza la primera descripción clínica de " afección celiaca" y postula que la restricción dietaria es el principal tratamiento. Ya durante el siglo XX, comenzó a utilizarse una dieta a base de banana para tratar a pacientes con enfermedad celíaca, pero recién en 1940 se pudo demostrar la importancia del gluten de la dieta en la patogenia de esta enfermedad, al observar que durante la Segunda Guerra Mundial, los niños afectados mejoraban clínicamente al escasear los cereales de la dieta y recaían al reintroducirlo (Dicke y col).

Epidemiología

La prevalencia e incidencia parecen variar de forma considerable en diferentes partes del mundo, aunque actualmente debe considerarse que la enfermedad tiene una distribución mundial con mayor prevalencia en América y Europa.

Anteriormente se pensaba que afectaba a 1 de cada 1.500 europeos con una elevada prevalencia en Irlanda (1:300) ; sin embargo, al realizar screening serológico para detectar a los pacientes asintomáticos o minimamente sintomáticos la prevalencia actual en Gran Bretaña  es 1:300, en Irlanda 1:100 y en EEUU 1:250. En nuestro país, un estudio realizado en parejas que contraían matrimonio demostró una prevalencia en ese grupo poblacional de un individuo afectado cada 167 estudiados, siendo levemente mas frecuente en mujeres que en hombres.

Si bien el diagnóstico suele realizarse durante la infancia o antes de los 40 años de edad, aproximadamente un 20% de los pacientes con esta enfermedad son detectados después de los 60 años. Antes de conocer que el tratamiento consistía en  dieta libre de gluten, el pronóstico de esta enfermedad era pobre con una mortalidad que oscilaba entre el 10-30% de los pacientes, mientras que actualmente es menor de 0,4%. Sin embargo, un estudio realizado en Italia sobre 1072 pacientes celiacos, mostró una disminución en la expectativa de vida en aquellos pacientes en los que el diagnostico se realizó en edades avanzadas o con poca adherencia al tratamiento.

Genética

No hay ninguna duda en cuanto a que hay factores genéticos que desempeñan un papel en la patogenia de la enfermedad celiaca. Se ha establecido la asociación con al antigeno de histocompatibilidad (HLA) de clase II, mas específicamente con los alelos DQA1*0501 y DQB1*0201. Este alelo DQ2 del complejo mayor de histocompatibilidad ha sido encontrado en el 98% de los celiacos de Europa del Norte y en el 92% de los mismos de Europa del Sur. Tanto en Europa del Sur como en Israel se ha visto que un grupo de los afectados expresan HLA-DQ8.

La concordancia en cuanto a la enfermedad celiaca en hermanos HLA idénticos se aproxima al 30%, mientras que en el caso de gemelos homocigotos es cercana al 100%.
El riesgo de afectación de los familiares de primer grado es del orden del 10-20%. Sin embargo, aproximadamente el 25% de la población es DQ2, lo que sugiere que otros factores además de la susceptibilidad genética deben estar presentes para que se desarrolle la enfermedad. 

Fisiopatología

La teoría actualmente aceptada es que las personas susceptibles genéticamente presentan una respuesta aberrante al gluten de la dieta, con la activación local de linfocitos-T que dañan la mucosa del intestino delgado.

El gluten de la dieta se encuentra presente en el trigo, avena, cebada y centeno, y  los linfocitos-T reconocen los peptidos derivados del gluten cuando son presentados en asociación con DQ2, y al ser activados producen citoquinas que dañan la mucosa intestinal. La glutamina es el principal aminoácido de la gliadina (uno de los constituyentes del gluten) y es central en el efecto toxico del gluten en los pacientes afectados. La enzima tisular transglutaminasa (tTG) actúa selectivamente hidrolizando las proteínas del gluten, lo que produce un efecto estimulante en los linfocitos-T de la mucosa y expone nuevos epitopes en dichas proteínas. Asimismo, esta enzima (tTG)  es uno de los blancos en la respuesta inmune observada en los celiacos.

* El Dr. Jorge Olmos, es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.