ACTC e o futuro da predição cardíaca: insights do estudo ISCHEMIA

Risco cardiovascular

A angiografia coronária por tomografia computadorizada (ACTC) tem se consolidado como uma alternativa diagnóstica de primeira linha na avaliação da doença arterial coronariana (DAC) aterosclerótica, permitindo não apenas a caracterização precisa da estenose luminal, mas também a avaliação detalhada da extensão e das características da placa aterosclerótica. Essa técnica possibilita a identificação e quantificação de componentes calcificados e não calcificados, bem como do núcleo necrótico de baixa densidade, além de fornecer informações sobre o remodelamento vascular e a identificação de fenótipos de placa de alto risco. A identificação da carga aterosclerótica e de fenótipos de placa de alto risco tem se mostrado útil na identificação de pacientes com risco elevado de eventos cardíacos adversos maiores (MACEs).

Em um estudo conduzido por Nurmohamed e colaboradores (2024), dados do estudo ISCHEMIA foram utilizados para determinar o valor prognóstico da análise da placa aterosclerótica derivada da ACTC. O ISCHEMIA, por sua vez, randomizou uma população de pacientes com isquemia miocárdica moderada a grave, utilizando a ACTC para excluir doença da artéria principal esquerda e garantir a presença de DAC obstrutiva antes da randomização. Dos 3.913 participantes submetidos à ACTC, observou-se que 79,0% apresentavam DAC multivascular e 86,8% tinham doença da artéria descendente anterior esquerda (DAE), definida por estenose ≥50%. A maior extensão e gravidade da DAC obstrutiva estiveram associadas a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e infarto do miocárdio (IM).

No estudo de Nurmohamed et al. (2024), a tomografia computadorizada quantitativa de imagem de aterosclerose (AI-QCT) foi empregada para quantificar o volume, a composição e a distribuição da placa em todas as ACTCs basais disponíveis. A regressão de Cox multivariável foi utilizada para examinar a associação entre fatores de risco basais, características da placa aterosclerótica (determinadas por AI-QCT), número de vasos doentes e um desfecho primário composto de morte cardiovascular ou infarto do miocárdio, durante um acompanhamento mediano de 3,3 anos. A capacidade preditiva da quantificação da placa em relação aos fatores de risco foi avaliada por meio da análise da área sob a curva (AUC).

A amostra do estudo incluiu 3.711 pacientes, com idade média de 64 anos, dos quais 2.930 eram do sexo masculino, 496 eram fumantes ativos, 1.507 tinham diabetes e 2.575 apresentavam hipertensão. Os valores medianos de volume total da placa (TPV), volume da placa não calcificada (NCPV) e volume da placa calcificada foram de 494 mm³, 292 mm³ e 138 mm³, respectivamente. A análise quantitativa por AI-QCT revelou que 77% dos pacientes apresentavam estenose ≥50% em pelo menos um vaso, com 25% apresentando doença de dois vasos e 14% apresentando doença de três vasos ou do tronco principal esquerdo. Durante o acompanhamento mediano de 3,3 anos, 374 participantes sofreram morte cardiovascular ou IM, o desfecho primário da análise.

Na análise univariável, o número de vasos com estenose obstrutiva, o volume total da placa, o volume da placa não calcificada de baixa densidade, a presença de placa de alto risco, o volume da placa não calcificada proximal, o remodelamento positivo e a difusão da placa foram associados ao desfecho primário de morte cardiovascular ou IM. Dentre as variáveis avaliadas pela AI-QCT, o volume total da placa demonstrou a associação mais forte com o desfecho primário.

A adição da quantificação e caracterização da placa AI-QCT aos fatores de risco basais melhorou o valor preditivo do modelo para o desfecho primário em 6 meses, 2 anos e 4 anos de acompanhamento. Os resultados foram consistentes para os outros desfechos avaliados.

Em conclusão, o estudo demonstrou que parâmetros quantitativos da ACTC, relacionados à gravidade da estenose e à carga aterosclerótica, estão independentemente associados à morte cardiovascular e ao IM em pacientes com DAC avançada e isquemia miocárdica moderada ou grave.