Abordagens Farmacológicas para o Tratamento Glicêmico do Diabetes Tipo 2

A American Diabetes Association (ADA) atualiza as recomendações de Abordagens Farmacológicas para Tratamento Glicêmico do Diabetes Tipo 2 a fim de fornecer evidências atuais e pertinentes para a prática clínica. O Comitê de Prática Profissional da ADA utilizou a base de dados MEDLINE para pesquisar estudos de alta qualidade que abordaram o manejo farmacológico do diabetes tipo 2 e desenvolver os Padrões 2020.

O tratamento inicial do diabetes tipo 2 inclui a mudança de estilo de vida. A respeito do tratamento farmacológico, a metformina é a primeira escolha em pacientes sem contraindicações, como doença renal crônica (DRC) estágio 4 ou 5, insuficiência cardíaca (IC) avançada e história de acidose láctica. Para pacientes que não toleram os eventos gastrointestinais da metformina ou têm contraindicações ao seu uso, deve ser considerada uma farmacoterapia alternativa.

O diabetes tipo 2 é uma doença progressiva e a terapia combinada pode ser necessária para atingir ou manter o objetivo glicêmico. É aconselhada uma abordagem gradual, adicionando outros medicamentos à terapia com metformina sequencialmente até atingir os níveis de HbA1c desejáveis. A escolha do agente a ser adicionado à terapia com metformina deve ser individualizada, levando em consideração os efeitos específicos do medicamento e as características e preferências do paciente.

O uso de insulina é recomendado em pacientes com sintomas de hiperglicemia avançada, e conforme a glicotoxicidade é resolvida, é possível simplificar o regime de tratamento e até mudar para agentes orais.

É possível que os medicamentos para diabetes levem a efeitos adversos cardiovasculares e renais. Desse modo, a Food and Drug Administration (FDA) exige grandes ensaios de resultados cardiovasculares de longo prazo de novos medicamentos para o tratamento do diabetes tipo 2.

• Ensaios de inibidores da DPP-4

Os ensaios demonstraram que os inibidores da DPP-4 não aumentaram os desfechos cardiovasculares adversos, mas também não houve benefícios cardiovasculares em relação ao placebo.

• Ensaios de inibidores da SGLT2

De acordo com os estudos, a empagliflozina e a canagliflozina reduziram os riscos de maiores eventos adversos cardiovasculares e de incidente ou agravamento da nefropatia.

A dapagliflozina atendeu aos critérios, não apresentando inferioridade em relação ao placebo, porém sua superioridade com relação ao placebo também não foi demonstrada.

• Ensaios de agonistas do receptor de GLP-1

A liraglutida e a semaglutida reduziram o risco de maiores eventos adversos cardiovasculares e o risco de piora ou nova nefropatia. Em contrapartida o ensaio relatou aumento na incidência de retinopatia com o uso da semaglutida em comparação com o placebo.

A respeito da exenatida de liberação prolongada, houve redução do risco de eventos cardiovasculares adversos maiores e mortalidade por todas as causas, embora o último achado não seja estatisticamente significativo.

Os ensaios com dulaglutida demonstraram redução do risco de eventos adversos cardiovasculares maiores.

• Terapias para redução da glicose e insuficiência cardíaca

A metformina pode ser usada em pacientes com insuficiência cardíaca, contanto que esteja estável e com função renal adequada. Estudo com pacientes fazendo uso da saxagliptina demonstrou maior probabilidade de hospitalização por IC em comparação com o placebo, em contrapartida o uso de alogliptina, sitagliptina e linagliptina não aumentou o risco de hospitalização por IC.

A administração de empagliflozina, canagliflozina e dopagliflozina diminuiu o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.

Em alguns casos, a insulinoterapia é necessária para atingir os objetivos glicêmicos. Ao iniciar o uso da insulina em pacientes com diabetes tipo 2 é essencial educá-los para que autoadministrem as doses de insulina baseados no automonitoramento da glicose no sangue.

• Insulina basal

É comum e conveniente a adição de insulina basal à metformina e outros agentes orais na terapia inicial. A dose varia de paciente para paciente, dependendo dos níveis de glicose no sangue. Análogos de insulina de ação prolongada ou insulina humana NPH são usadas para controlar os níveis de glicose em jejum.

Os custos relativos à insulinoterapia podem contribuir para a não adesão terapêutica, neste caso, a insulina humana (regular e NPH) pode ser apropriada para pacientes que apresentam baixo risco de hipoglicemia, resistência à insulina e metas de HbA1c menos rigorosas, devido ao baixo custo.

• Insulina Prandial

Para pacientes que requerem insulina pré-pradial, a administração de 4UI ou 10% da quantidade de insulina basal antes da maior refeição é um método seguro de iniciar a terapia. Pacientes com diabetes tipo 2 costumam necessitar de doses diárias de insulina mais altas e apresentam menores riscos de hipoglicemia se comparados com pacientes com diabetes tipo 1. Desse modo, a titulação da dose depende do automonitoramento doméstico da glicose.

• Terapia injetável combinada

A terapia intensiva com insulina pode incluir a adição de doses de insulina prandial à insulina basal. Em regimes de terapia combinada é recomendado que se mantenha o uso da metformina, enquanto os inibidores da DPP-4 e as sulfonilureias geralmente são suspensos. É possível haver melhora do controle glicêmico e redução das necessidades de insulina com o uso concomitante de um inibidor da SGLT2 ou tiazolidinediona.

Imagem por Freepik