Abandono de estatinas y aumento de los eventos coronarios agudos

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) bloquean la síntesis de mevalonato, lo cual resulta en efectos positivos sobre los parámetros lipídicos, particularmente LDL colesterol.
La reducción de los eventos cardiovasculares no se explica únicamente por la disminución de LDL colesterol. El rol de la inflamación ha sido bien reconocido en los últimos años, y recientemente varios estudios han indicado que las estatinas también actuarían a ese nivel. Aumentan la liberación de óxido nítrico endotelial, lo cual tiene un efecto vasodilatador y además modificador de la respuesta inflamatoria, la agregación plaquetaria y la proliferación de células del músculo liso.
Ensayos en animales han mostrado que la suspensión del tratamiento con estatinas lleva a una recaída en la afección, con un compromiso de la biodisponibilidad del ON.
Un estudio reciente con pacientes con coronariopatía estable mostró un aumento de eventos vasculares trombóticos en tres veces luego que se suspendió el tratamiento con simvastatina y se continuó con dosis relativamente bajas de fluvastatina.

Objetivo
El estudio que resumimos analiza la hipótesis que la discontinuación del tratamiento con estatinas tiene un impacto adverso en los pacientes con síndromes coronarios agudos, realizando una análisis de un subgrupo utilizando los datos del ensayo PRISM.

Antecedentes y población seleccionada
La población del ensayo PRISM estuvo compuesta por 3232 pacientes con ángor de reposo o peoría rápida del ángor en las últimas 24 horas, los cuales en primera instancia fueron randomizados a recibir tratamiento con tirofibam o heparina.
De dicho grupo, se dispuso de historias clínicas completas que consideraran el tratamiento con estatinas en 1616 pacientes (808 tratados con heparina, 808 tratados con tirofiban)

Resultados
No se observaron diferencias entre la subpoblación estudiada y la excluída. Se registraron 47 muertes y 65 IAM durante los 30 días de seguimiento.
El estudio analiza en una primera instancia la evolución de  los pacientes que ya venían siendo tratados con estatinas al sumarse a la población de PRISM y los que no.
Limitándonos a las consideraciones vinculadas a la discontinuación del tratamiento con estatinas, se analizaron 465 pacientes que eran tratados con estatinas antes de iniciar la sintomatología coronariana aguda. El 18.5% de estos pacientes abandonó dicho tratamiento, sin que se encontraran evidencias que la discontinuación del tratamiento estuviera relacionada con el perfil de riesgo del paciente. No existían diferencias de base entre los dos grupos.
Se observó que si el abandono de las estatinas se producía durante o luego del ingreso por cuadro coronario agudo, la incidencia de muerte e IAM no fatal estaba significativamente aumentada en comparación con los pacientes que continuaron recibiendo estatinas (2.93 [95% CI, 1.64 a 6.27]; P=0.05), permaneciendo dicha incidencia aumentada durante todo el tiempo que duró el estudio (1.69 [95% CI, 0.92 a 3.56]; P=0.15)
A los 7 días de seguimiento, la tasa de revascularización fue significativamente superior en los pacientes que discontinuaron las estatinas en comparación de los pacientes que continuaron el tratamiento.
Se consideró además un grupo de 165 pacientes cuyo tratamiento con estatinas se inició durante la hospitalización por el evento coronario, comparándolo con los pacientes en los que no se comenzó dicho tratamiento, observándose una tendencia a la reducción de la incidencia de muerte y IAM no fatal (0.76 [95% CI, 0.51 a 1.35]; P=0.22) La diferencia no se observó luego de los 14 días del evento.
Según un análisis de multivariable aplicado a la población analizada, se concluyó que la discontinuación del tratamiento con estatinas fue el único predictor independiente de la evolución del paciente en cuanto al tratamiento médico.

Discusión
Este subestudio del ensayo PRISM proporciona evidencia que el tratamiento previo con estatinas de los pacientes que se presentan con un evento coronario agudo reduce significativamente el riesgo de muerte durante los primeros 30 días del comienzo de los síntomas. El abandono temprano del tratamiento con estatinas luego del comienzo de los síntomas hace que dicho efecto protector se pierda. En contraste, el inicio del tratamiento con estatinas durante la internación logra un efecto menos importante en la evolución del paciente, no alcanzando el nivel estadístico significativo en la población analizada.
El hallazgo mas importante consiste en la demostración que la suspensión del tratamiento con estatinas inmediatamente luego del inicio de los síntomas coronarios hace que se pierda el efecto beneficioso de las estatinas, lo cual fue independiente de los niveles lipídicos en las 72 horas iniciales. Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis que las estatinas tienen efectos significativos en la función vascular independientemente de sus acciones hipolipemiantes.
En base a estos resultados, debe evitarse la suspensión de las estatinas en pacientes inestables.
Por otra parte, el inicio del tratamiento durante la hospitalización no mostró reducir los eventos cardíacos precoces pero sí los tardíos.
Los autores culminan comentando que las conclusiones de este análisis retrospectivo es inherentemente generador de hipótesis, mas que probar alguna. Los resultados son promisorios para encarar nuevos estudios.

Por IntraMed, Dra. Deyanira Dolinsky