A reinvenção da história natural do HPV

O papilomavírus humano (HPV) é um vírus comum, transmitido principalmente pelo contato sexual, que pode levar ao desenvolvimento de tumores malignos. Após a sua aquisição, a maioria dos indivíduos consegue desenvolver uma forte resposta imunitária entre, o que leva à perda da detecção do HPV – um processo frequentemente referido como depuração viral.

Entretanto, recentemente, diversos estudos demonstraram que, mesmo quando indetectável em testes convencionais, o HPV permanece nas camadas basais do epitélio do colo do útero, com subsequente risco de uma nova detecção durante períodos de relativa supressão imunitária. Devido a esta complexidade, a Sociedade Internacional de Papilomavírus (IPVS) convocou um grupo de trabalho para rever o conhecimento atual sobre a história natural do HPV.

Eles reconheceram que a perda da detecção do papilomavírus humano não é prova sólida de depuração viral completa e, portanto, uma nova deteção de HPV não significa necessariamente uma nova aquisição. Esta nova perspectiva tem implicações clínicas importantes, especialmente porque muitos países fizeram a transição da citologia para o teste de HPV no rastreio do câncer do colo do útero.

Com objetivo de manter os profissionais de saúde atualizados, Lycke e colaboradores (2025) descreveram esta atual compreensão no contexto clínico, focando-se na fase inicial da história natural, antes do desenvolvimento de lesões pré-malignas.

A principal atualização entre os modelos foi o reconhecimento de que a deteção do HPV não significa necessariamente uma nova infeção e que o resultado negativo não é prova de depuração viral completa. O modelo atualizado considerou que o HPV pode ser detectado no colo do útero por várias razões:

• Nova aquisição.

• Reinfeção.

• Reativação viral de uma infeção latente.

• Redetecção de uma infeção crônica de baixo nível - existia uma infeção ativa, mas a carga viral estava abaixo do limiar de deteção do teste utilizado.

• Deposição – quando o vírus infecta a vagina ou o colo do útero após uma relação sexual recente, mas não há infeção do colo do útero nem replicação viral.

• Autoinoculação -a infeção do colo do útero ocorre a partir de outros locais infetados, como a vagina, a vulva ou o ânus, com replicação viral subsequente.

Sendo assim, a perda de deteção do HPV pode ocorrer por depuração viral, pelo vírus se tornar latente ou porque a infeção está abaixo do limiar de deteção do teste. Na prática clínica, é quase impossível identificar a sua verdadeira origem. Por isso, os autores, juntamente com o grupo de trabalho do IPVS, recomendaram o uso da terminologia "HPV detectado" versus "HPV não detectado".

É importante também distinguir entre o estado observado (resultado do teste: detectado ou não detectado) e o estado da natureza (infeção por HPV detectável, infeção por HPV não detectável e ausência de infeção). Por exemplo, uma mulher pode ter HPV detectado sem estar realmente infectada (como naquelas com deposição após uma relação sexual), ou pode não ter HPV detectado na amostra, embora o colo do útero esteja infectado.

Finalmente, a interpretação do resultado do teste também depende do tipo de ensaio utilizado. Testes que permitem a genotipagem do HPV são importantes, pois o risco de câncer do colo do útero varia de acordo com seu genótipo e a duração da infeção por um tipo específico. Sem a genotipagem, é impossível saber se se trata do mesmo tipo de HPV detectado anteriormente ou de um novo.

A compreensão da história natural do HPV tem implicações clínicas significativas, especialmente no que diz respeito ao aconselhamento de mulheres no contexto do rastreio do câncer do colo do útero, nas recomendações de rastreio e na vacinação contra o HPV.

No âmbito do aconselhamento clínico durante o rastreio, é crucial abordar as preocupações das mulheres cujo teste de HPV deu positivo, seja pela primeira vez ou após um resultado anterior negativo. Uma questão comum é a origem da infeção. É importante informá-las que existem várias razões para esse resultado, como uma nova aquisição, reativação de uma infeção latente ou redetecção de uma infeção crônica de baixo nível, e que é praticamente impossível determinar a causa exata em cada caso. Deve ser enfatizado que essa última possibilidade é comum, mesmo em mulheres monogâmicas ou sexualmente inativas, e pode simplesmente refletir uma perda intermitente do controle imunitário.

Outra preocupação central é o risco de pré-câncer e câncer do colo do útero. Esse é mais elevado entre aquelas com infeções persistentes, especialmente do mesmo genótipo oncogênico. Atualmente, não há evidências que sugiram que esse risco difira com base na origem da infeção (nova deteção vs. redetceção). No entanto, o histórico de rastreio anterior é importante: uma mulher que atualmente não tem HPV detectado, mas teve uma deteção anterior, apresenta um risco maior nos 5 anos seguintes do que alguém que nunca teve o vírus detectado. Os fatores de risco para uma nova aquisição de HPV estão fortemente ligados a um novo parceiro sexual, enquanto os fatores de risco para redetceção são menos compreendidos, mas provavelmente estão relacionados com o controle imunitário local, como envelhecimento, tabagismo ou imunossupressão.

A maioria dos países recomenda a cessação do rastreio entre os 60 e os 65 anos. Contudo, com a atualização da história natural, talvez seja necessário reavaliar esses critérios. Por exemplo, mulheres com um histórico de tratamento para lesões de alto grau (NIC3) têm um risco aumentado de desenvolver novamente lesões graves, o que destaca a importância de considerar o passado clínico da paciente ao decidir quando parar o rastreio.

Finalmente, existem implicações importantes relativamente à vacinação contra o HPV. É essencial que os profissionais de saúde expliquem que os atuais imunizantes são profiláticos, ou seja, previnem a aquisição do vírus, mas não tratam infeções existentes. Estudos confirmaram que a vacina é altamente eficaz na redução do risco de pré-câncer e câncer quando administrada na adolescência, antes da exposição ao papilomavírus humano. No entanto, a sua eficácia em adultos parece ser limitada. Portanto, para mulheres não vacinadas, o rastreio continua a ser o método mais importante de prevenção do câncer do colo do útero.