A coinfecção bacteriana não é usual em casos críticos de COVID-19

A resistência aos antimicrobianos não desapareceu, por isso não devemos esquecer os princípios de administração.

Os antibióticos não funcionam para as infecções virais.

Todos conhecemos esta mensagem para limitar as prescrições desnecessárias para dor de garganta, tosse e resfriado para reduzir o risco de resistência aos antimicrobianos. Porém esta mensagem não foi desenvolvida em relação ao COVID-19: as taxas de prescrição de antibióticos contra a doença têm sido altas.

No começo da pandemia, por exemplo, estudos na China sugeriram que a prescrição de antibióticos para os hospitalizados com uma infecção grave por SARS-CoV-2/COVID-19 era quase universal, a medida que o vírus se propagou para Europa e América, as altas taxas de prescrição continuaram alta. Em abril de 2020, na Escócia, uma pesquisa sobre o uso de antibióticos em pacientes hospitalizados com suspeita de COVID-19 sugeriu que 29% recebeu um antibiótico antes de entrar no hospital, enquanto 62% recebeu antibiótico após entrar no hospital.

Então, o que impulsionou altas taxas de prescrição para esta infecção viral?

O motivo pode ser encontrado na história. Na última grande pandemia viral, a pandemia de influenza de 1918-1919, antes dos antibióticos, a mortalidade era de 2 a 3 por 100 pessoas, não muito diferente do COVID-19. Nessa pandemia, estudos post-mortem mostraram que a pneumonia bacteriana secundária era provavelmente a principal causa de morte. Não há dúvida de que, se os antibióticos estivessem disponíveis em 1918, centenas de milhares de vidas poderiam ter sido salvas.

A coinfecção bacteriana continua sendo uma consideração importante na influenza sazonal severa. No entanto, não foi um fator significativo com nenhum dos outros novos surtos de coronavírus - a epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) em 2003 ou a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) reconhecida pela primeira vez em 2012, e devemos estar cientes disso.

Na atual pandemia, a gravidade e a progressão da doença na segunda e na terceira semanas podem ter sido interpretadas como resultado de uma superinfecção por bactérias. Essa suposição é composta por incertezas clínicas contínuas, diagnósticos limitados e, o mais importante, na primeira onda da pandemia, a falta de outras opções terapêuticas comprovadas. Além disso, os antibióticos estão prontamente disponíveis e seus danos potenciais podem não ser considerados na prescrição do COVID.

Os dados sobre a prescrição de antibióticos para COVID-19 durante a segunda onda ainda não estão disponíveis, mas, anedoticamente, as taxas têm sido altas. Isso atraiu pouca atenção do público, mas os efeitos de longo prazo sobre a resistência antimicrobiana não devem ser subestimados. COVID-19 desafiou significativamente a robustez de nossos programas de gerenciamento de antimicrobianos, mas quando se trata de antibióticos para infecções respiratórias, devemos permanecer vigilantes.

Um problema é que pode ser difícil diferenciar a pneumonia por COVID-19 e a pneumonia bacteriana, devido as características clínicas similares, como tosse, febre, hipóxia e mudanças na radiografia do tórax. Igual na pneumonia bacteriana, a concentração sanguínea de proteína C reativa (PCR) geralmente aumenta no COVID-19 e geralmente aumenta significativamente com a gravidade, o que reflete em uma resposta inflamatória mediada pelo vírus.

Ainda que é possível observar um aumento moderado de PCR em outras infecções virais, os médicos utilizam com frequência o PCR elevado para diferenciar entre infecção viral e bacteriana. Antes do início da pandemia, as provas de PCR na atenção primária têm sido uma ferramenta útil de administração de antibióticos, apoiando a redução da prescrição de antibióticos em infecções do trato respiratório inferior quando a PCR está baixa.

Há poucos ou nenhum dado publicado sobre a infecção bacteriana que complica o SARS-CoV-2 em pacientes não hospitalizados, porém muitos recebem terapia antibiótica empírica. Nos que estão hospitalizados, a evidência até a atual data aponta uma baixa probabilidade de coinfecção bacteriana: múltiplos estudos de coorte e revisões sistemáticas estão estimando que a coinfecção bacteriana é pouco frequente (<4%) em pacientes hospitalizados.

Em um coorte bem investigada dos Países Baixos, foi observado coinfecção bacteriana em apenas 1% dos pacientes durante a primeira semana de hospitalização.

É razoável supor que a falta de microbiologia comprovada pode ser uma consequência da falta de amostragem do trato respiratório, devido a preocupações com o controle de infecção na obtenção de amostras de escarro. No entanto, na grande maioria dos pacientes com COVID-19, a tosse é seca ou associada apenas a expectoração branca ou não purulenta, tornando improvável a produção de bactérias patogênicas importantes. Na época anterior à COVID-19, a falta de purulência de escarro no contexto de tosse e/ou febre é um claro impedimento para a prescrição de antibióticos, seja na atenção primária ou secundária.

Em pacientes hospitalizados com pneumonia grave por COVID-19 que evoluem para infecção por ventilação mecânica, os riscos inerentes aos cuidados intensivos são amplificados pela necessidade de precauções de barreira para controle de infecção, intubação prolongada e a necessidade de hemofiltração. As investigações microbianas são mais abrangentes no ambiente de terapia intensiva e são cruciais para apoiar a prescrição direcionada para pneumonia associada à ventilação e infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter.

Poca evidencia de los beneficios de los antibióticos

Foi postulado que os antibióticos azitromicina e doxiciclina têm propriedades antiinflamatórias ou antivirais, e ambos foram investigados em doenças semelhantes a COVID na atenção primária por meio do estudo PRINCIPLE do Reino Unido.

Até agora, os dados completos foram publicados para a azitromicina, mostrando nenhuma melhora no tempo de recuperação em 28 dias. Dados semelhantes foram relatados para a doxiciclina, embora eles ainda não tenham sido totalmente publicados. Em pacientes hospitalizados com pneumonia por COVID-19, a azitromicina não foi associada a benefícios no estudo controlado randomizado Coalizão II do Brasil ou no estudo RECOVERY de plataforma adaptativa randomizada do Reino Unido. E em 28 de janeiro de 2021, o Departamento de Saúde e Assistência Social alertou que esses antibióticos não deveriam ser usados ​​para controlar COVID-19 confirmado ou suspeito.

Se houver suspeita de COVID-19 na atenção primária, o uso rotineiro de antibióticos deve ser fortemente desencorajado. Os antibióticos devem ser reservados para aqueles em que há características clínicas específicas que indicam outra infecção bacteriana (por exemplo, infecção do trato urinário).

A coinfecção bacteriana do trato respiratório é incomum, portanto, os antibióticos devem ser restritos àqueles com expectoração purulenta no contexto de uma exacerbação infecciosa de doença pulmonar obstrutiva crônica (IECOPD), ou se houver forte suspeita de pneumonia bacteriana adquirida no trato respiratório comunidade (NAC).

A PCR não deve ser usada como fator para iniciar antibiótico no contexto de COVID-19.

Em contraste com o aconselhamento pré-pandêmico, na atenção primária, a PCR não deve ser usada como um fator para o início de antibióticos no contexto de COVID-19, embora sua utilidade provavelmente retornará quando a infecção por COVID-19 se tornar menos prevalente. Amoxicilina ou doxiciclina são preferidas para IECOPD e as diretrizes locais para NAC devem ser seguidas. A duração do tratamento deve ser limitada a cinco dias (devido à falta de benefícios adicionais após este tempo e ao impacto na resistência antimicrobiana com ciclos mais longos).

Também é improvável que a coinfecção bacteriana seja um fator na gravidade de COVID-19 em pacientes hospitalizados, portanto, novamente, os antibióticos não são necessários na rotina e a PCR não deve ser usada como um guia para iniciar antibióticos. Naqueles pacientes que estão iniciando antibióticos, as investigações iniciais, incluindo escarro e hemoculturas, devem ser realizadas e a necessidade de um antibiótico deve ser revisada criticamente, principalmente após um resultado positivo da PCR para SARS-CoV-2.

É importante parar de completar o "ciclo do antibiótico" e ser proativo ao interromper os antibióticos desnecessários. Quando a PCR foi realizada, a falta de redução em 48 horas provavelmente reflete uma infecção por SARS-CoV-2 em vez de uma "falha do antibiótico" e deve levar em consideração a interrupção ao invés da intensificação dos antibióticos.

Naqueles que iniciaram antibióticos, uma procalcitonina (PCT) <0,25 microgramas também sugere uma infecção não bacteriana e deve encorajar a descontinuação dos antibióticos.

O risco de superinfecção bacteriana (particularmente infecção nosocomial associada ao ventilador e relacionada ao dispositivo vascular) é significativo. Diagnósticos microbiológicos rápidos e terapia empírica com base na epidemiologia local e antibiogramas são essenciais. No ambiente de terapia intensiva, a procalcitonina (PCT) pode ajudar a orientar a descontinuação da terapia empírica, embora a importância de uma PCT persistentemente elevada em COVID-19 grave ainda não tenha sido definida.

Pensamientos para el futuro

Nosso conhecimento da patologia e da terapêutica do COVID-19 segue crescendo. Até a data atual, os maiores benefícios terapêuticos encontrados foram com fármacos que modulam a resposta inflamatória a infecção viral. Foi demostrado que tanto o uso de corticosteroides quanto o de inibidores de IL-6 reduzem a mortalidade por COVID-19, no entanto, eles têm potencial de aumentar o risco de uma infecção bacteriana secundária e estudos futuros ajudaram a definir adequadamente este risco.

Enquanto isso, a vacinação é nossa melhor ferramenta para reduzir o risco de infecções graves e hospitalização com SARS-CoV-2. A redução desse risco também tem um efeito importante na redução da demanda por antibióticos, e não devemos subestimar os programas de vacinas eficazes como nossos pilares da administração antimicrobiana.

Autor: R Andrew Seaton, consultor em doenças infecciosas e líder do grupo de gestão de antimicrobianos, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow; presidente, Grupo Escocês de Prescrição de Antimicrobianos, Melhoramento da Saúde da Escócia.

A Royal Pharmaceutical Society fez com que esse artigo seja gratuito para informar os profissionais de saúde sobre este tema.