A cirurgia bariátrica é um antidepressivo?

Em uma metanálise, Jokela e Laakasuo (2023) demonstraram que pessoas obesas têm um risco 55% maior de desenvolver depressão. Por outro lado, pessoas com esse transtorno mental, especialmente com características atípicas (como hiperfagia, opsomania, hipersonia, etc.), apresentam um risco 58% maior de ganharem peso. Essa conexão é, portanto, bidirecional, e há evidências crescentes do papel da obesidade na depressão resistente ao tratamento. A estigmatização da obesidade (como histórico de bullying) pode precipitar ou agravar o transtorno depressivo maior (TDM). Assim, a perda de peso tem demonstrado reduzir substancialmente a gravidade do transtorno.

Além dos fatores psicológicos e comportamentais que fazem essa conexão, os biológicos também estão envolvidos. A obesidade representa um estado inflamatório crônico de baixa intensidade no tecido adiposo e na microbiota intestinal, com ativação de citocinas pró-inflamatórias (como interleucina-1β, IL-6, interferon-γ e fator de necrose tumoral-α) que levam a alterações nos neurotransmissores. A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é central para ambas as condições, juntamente com o aumento do estresse oxidativo/nitrosativo. Também estão implicados a ativação da enzima indoleamina 2,3-dioxigenase, a via do quinurenina com o acúmulo de ácido quinolínico e a excitotoxicidade por glutamato como via comum final.

Ademais, o impacto negativo da psicofarmacoterapia na síndrome metabólica é notável (por exemplo, o uso de mirtazapina para TDM ou quetiapina para depressão bipolar). Comorbidades psiquiátricas, especialmente depressão e compulsão alimentar, são mais frequentes entre pacientes submetidos à cirurgia bariátrica quando comparados à população geral.

As diretrizes geralmente consideram depressão grave, psicoses, suicidabilidade, transtornos graves de personalidade e uso ativo de substâncias como contraindicações para a cirurgia bariátrica. Por isso, a avaliação psiquiátrica pré-operatória é obrigatória. Existe, também, uma preocupação em relação à compulsão alimentar pré-cirúrgica estar associada a resultados subótimos na perda de peso após a cirurgia bariátrica. Diversos estudos foram realizados, mas a maioria não sustenta essa relação. Por essa razão, a compulsão alimentar não é mais considerada uma contraindicação para a cirurgia bariátrica. No entanto, esses pacientes, em particular, devem ser monitorados de perto quanto à possibilidade de reaparecimento de comportamentos alimentares inadequados no pós-operatório.

Dito isso, o efeito da cirurgia bariátrica sobre os transtornos de humor ainda é incerto. Alguns estudos relataram melhora na depressão após a perda de peso, atribuída à melhora da autoestima e da imagem corporal. Os aspectos físicos da qualidade de vida melhoraram consideravelmente, mas, surpreendentemente, ansiedade, depressão e componentes sociais ou sexuais não apresentaram a mesma evolução. Paradoxalmente, o número de suicídios e autoagressões aumentou em outras pesquisas. No estudo de Hung et al. (2023), a razão de risco ajustada para tentativas de suicídio após bypass gástrico foi três vezes maior do que na população geral não obesa. Além disso, em um estudo de coorte retrospectivo, Ivezaj et al. (2019) relataram que o abuso de álcool dobrou após o bypass gástrico.

Em conclusão, a relação entre obesidade e depressão é complexa e bidirecional. Embora a cirurgia bariátrica tenha mostrado benefícios na perda de peso e na melhoria da autoestima, os efeitos sobre os transtornos de humor ainda são controversos, com alguns estudos sugerindo benefícios, enquanto outros apontam riscos, como o aumento do suicídio e do abuso de substâncias. Dada a complexidade dessa interação, a avaliação psiquiátrica pré-operatória é essencial para garantir que os pacientes com obesidade e comorbidades psiquiátricas sejam adequadamente monitorados e tratados, visando otimizar os resultados e prevenir complicações pós-cirúrgicas.