Introducción

Las infecciones que siguen a los procedimientos quirúrgicos son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, en particular después de la cirugía abdominal, donde podrían evolucionar en condiciones más críticas como la sepsis. La clasificación de estas infecciones se basa en las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) o infecciones a distancia, tales como infecciones del tracto respiratorio, infecciones del tracto urinario, infecciones asociadas al catéter, así como la propia sepsis.

Varios factores de riesgo como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), comorbilidades como diabetes o insuficiencia orgánica, enfermedad orgánica en etapa terminal o enfermedades oncológicas previas que requieren quimioterapia y / o radioterapia, se han asociado con una mayor probabilidad de desarrollar las infecciones.

Junto con estos factores de riesgo bien conocidos, también deben considerarse los factores del huésped relacionados con el procedimiento quirúrgico, como el tiempo operatorio y la transfusión de sangre, que también pueden predisponer aún más a las infecciones adquiridas en el hospital.

Por lo tanto, los marcadores para determinar un inicio más temprano de la infección y la posible respuesta a los antibióticos son fundamentales no solo en términos de resolución de la enfermedad sino también en términos de estrategia de administración de antimicrobianos, minimizando el riesgo de resistencia a los antibióticos.

En la actualidad, se han publicado varios artículos sobre los posibles responsables del manejo de la infección después de una cirugía abdominal mayor y dos en particular parecen ser relevantes en el manejo clínico de los pacientes con infección después de una cirugía abdominal mayor.

1. La proteína C reactiva (PCR), es una de las primeras proteínas de fase aguda descritas, siendo un marcador sistémico sensible de inflamación y daño tisular.
    
2. La procalcitonina (PCT), la prohormona de la calcitonina, se describió por primera vez como marcador bioquímico de infección en 1993.

Las endotoxinas bacterianas son potentes estímulos para la síntesis de PCT, que exhibe una cinética más rápida que la CRP. La PCT se libera a la circulación 3-4 h después de una inyección de endotoxina, alcanzando niveles máximos después de 8-24 h, mientras que la PCR alcanza su punto máximo a las 36-50 h después del estímulo. Esto haría que la PCT sea más útil como herramienta de seguimiento de infecciones en el entorno perioperatorio; sin embargo, se informan datos discordantes en la sepsis e infección abdominal después de una cirugía abdominal mayor.

En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT), en pacientes con infecciones y sepsis después de una cirugía mayor abdominal, para predecir precozmente la infección o las complicaciones quirúrgicas, así como la respuesta al tratamiento antibiótico.

Resumen

Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) como marcadores de infección, sepsis y predictores de respuesta antibiótica después de una cirugía abdominal mayor no urgente.

Incluimos, desde junio de 2015 a junio de 2019, a todos los pacientes que se sometieron a cirugía debido a una infección abdominal (absceso peritoneal, peritonitis) o que tuvieron un episodio de sepsis después de procedimientos quirúrgicos (es decir, hepatectomía, perforación intestinal, pancreatoduodenectomía (DP), resección segmentaria del duodeno ( SRD) o reconstrucción biliar en un hospital de atención terciaria.

La PCR sérica (valor de corte <5 mg / L) y la PCT (valor de corte <0,1 mcg / L) se midieron el día en que hubo fiebre o dentro de las 24 h. después de la cirugía abdominal, ambos marcadores se evaluaron cada 48 h para el seguimiento de la respuesta antibiótica y la evolución de la enfermedad hasta su resolución.

Se inscribió a un total de 260 pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal mayor que no era de emergencia y se infectaron o desarrollaron una infección después de un procedimiento quirúrgico con uno o más microbios (55% de infección mixta por gramnegativos incluyendo Klebsiella KPC, 35% de infección por grampositivos, 10% con Infección por Candida), el 58% de los pacientes ingresó en la UCI durante al menos 96 h, el 42% de los pacientes tuvo la UCI de vía rápida (48 h).

En nuestro grupo de pacientes, encontramos que la PCT tenía una tendencia a aumentar después del procedimiento quirúrgico; en particular, los que se sometieron a cirugía hepática tenían PCT más alta que los que se sometieron a diferentes cirugías abdominales ( 10% con infección por Candida), 58% de los pacientes ingresaron en UCI durante al menos 96 h, 42% de los pacientes tuvieron UCI de vía rápida (48 h).

La PCR aumentó rápidamente después de la cirugía en aquellos que desarrollaron infección y mostró una disminución estadísticamente significativa dentro de las 48 h en aquellos sujetos que respondieron al tratamiento con antibióticos y tuvieron una respuesta clínica dentro de los 10 días independientemente de los patógenos (bacterianos o fúngicos).

Además, encontramos que aquellos que tenían PCR superior a 250 mg / L tenían un porcentaje reducido de éxito del tratamiento a los 10 días en comparación con aquellos <250 mg / mL ( U Mann-Whitney p <0,05).

La PCT no mostró ninguna variación según la respuesta al tratamiento.

La PCR en nuestra cohorte parece ser un marcador útil para predecir la respuesta antibiótica en quienes se someten a una cirugía abdominal que no es de emergencia, mientras que la PCT parece estar aumentada en quienes se someten a una cirugía mayor del hígado, probablemente debido a la producción hepática de citocinas.

La figura representa los niveles séricos de CRP y PCT a lo largo del tiempo de seguimiento (T0, T1, T2, T3, etc.) de los pacientes expresados ​​como escala logarítmica. Los datos muestran la reducción de la PCR durante el seguimiento en respuesta a la terapia con antibióticos

Conclusión

El procedimiento quirúrgico puede ser un factor predisponente a las complicaciones infecciosas y consecuentemente a la sepsis, influyendo en el pronóstico del paciente, la duración de la estancia hospitalaria y, por tanto, siendo un problema también en el inicio de la resistencia a los antimicrobianos así como en el coste del tratamiento del paciente.

Por lo tanto, un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno pueden mejorar la atención del paciente. Anteriormente, algunos estudios han demostrado que los niveles de PCR y PCT aumentan significativamente en casi todos los pacientes después de la cirugía. Además, también se ha encontrado que los niveles de PCR y PCT disminuyen durante el tratamiento con antibióticos en pacientes que padecen NAV (neumonía asociada al ventilador).

Por el contrario, se ha observado que la PCT es un buen predictor de dehiscencia anastomótica mayor, con una alta sensibilidad cuando aumenta entre el tercer y quinto día postoperatorio. En nuestra cohorte también encontramos que la PCR y no la PCT aumentaron de forma estadísticamente significativa en caso de infección después de la cirugía y que tiene una tendencia a disminuir en respuesta al tratamiento antibiótico. De hecho, la PCR mostró una tendencia a disminuir en aquellos sujetos con respuesta a los antibióticos y que esta respuesta parece ser más fuerte en aquellos programa después de 2016 que incluyen Fosfomicina.

Por tanto, aunque la PCR ha sido considerada un marcador de inflamación inespecífico, en nuestra cohorte parece ser una herramienta de laboratorio útil para predecir la aparición precoz de la infección y la respuesta antibiótica, también de acuerdo con evidencias previas.

En particular, parece que una vez aumentada y superior a 250 mg / dL parece estar relacionada con la reducción de la respuesta al tratamiento.

Por lo tanto, es nuestra opinión que un tratamiento antibiótico inmediato impulsado por la PCR debe manejarse lo antes posible una vez que este marcador aumente después de los procedimientos quirúrgicos. Además, a la luz de la reducción mostrada en aquellos pacientes con respuesta al tratamiento antibiótico, podría ser útil realizar la prueba cada 48 h, según nuestros resultados y protocolos. Este enfoque podría ser importante para evaluar la respuesta a los antibióticos para cambiar rápidamente el programa en caso de que no haya respuesta.

En cambio, a pesar de que la PCT aumentó en aquellos que se sometieron a una cirugía abdominal mayor que no era de emergencia, no pareció estar relacionada con el inicio de la infección, la respuesta a los antibióticos o la resolución de la infección en este entorno de pacientes. Nuestros hallazgos podrían ser de interés porque es la primera vez, según nuestro conocimiento, que se han probado la PCR y la CPT para evaluar la infección después de una infección de cirugía abdominal mayor no urgente, mostrando resultados interesantes sobre su utilidad.

Múltiples eventos pueden conducir a una respuesta inflamatoria después de una cirugía abdominal mayor y la mayoría de ellos están relacionados con una inflamación masiva después de un daño peritoneal y una disfunción orgánica. En este contexto de pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor electiva, la PCR aumenta rápidamente después del procedimiento quirúrgico cuando hay una infección y parece ser un marcador útil para predecir la evolución de la enfermedad infecciosa y la respuesta a los antibióticos, mientras que la PCT parece estar relacionada con las complicaciones del procedimiento quirúrgico como anteriormente. sugerido.

Es de subrayar que nuestros hallazgos se basan en datos recopilados en pacientes sometidos a cirugía electiva. En caso de una cirugía abdominal mayor de urgencia, diferentes factores pueden influir en los marcadores evaluados, como la producción de citocinas tras el estrés traumático.