> Critérios de diagnóstico básicos

Desde 2011, os critérios de classificação do US College of Rheumathology (ACR) consideram apenas a dor crônica generalizada (por exemplo, dor no corpo esquerdo ou direito, acima ou abaixo da cintura, dor esquelética axial [coluna cervical ou torácica ou torácica, ou parte inferior das costas]) e sensibilidade (por exemplo, sensibilidade de ≥11 dos 18 pontos sensíveis específicos no corpo).

Posteriormente, a definição de FM passou de ser considerada um transtorno de dor predominantemente crônica para um transtorno de múltiplos sintomas, eliminando o exame de sensibilidade específica como requisito para o diagnóstico. Mas, essa definição afasta um pouco a dor crônica.

Os critérios de 2011 não consideram a distribuição espacial dos locais dolorosos, enquanto os publicados em 2016 exigem que os pacientes mostrem dor em 4 de 5 regiões, denominada "dor generalizada" para distingui-la da definição de 1990 de "dor estendida". Embora existam diferentes definições de dor generalizada e sintomas associados, a maioria dos critérios de FM acima parece identificar um grupo semelhante de pacientes.

Com base na revisão dos critérios existentes, o consenso do Grupo de Trabalho de FM concentrou-se em projetar os critérios diagnósticos centrais (dimensão 1) que refletem o conhecimento atual e a prática da FM, a serem usados ​​por médicos e profissionais. Por pesquisadores em clínica ensaios.

A estrutura de diagnóstico multidimensional do AAPT permitiu ao Grupo identificar os principais sintomas da FM e incluir outros sintomas e sinais associados na dimensão 2. Os membros do grupo concordaram que a dimensão 1 incluiria apenas um conjunto básico de sintomas diagnósticos e, que sinais como pontuais a dor seria relegada para a dimensão 2.

> Definição de dor de FM na dimensão 1

Concordou-se que a dimensão 1 deve identificar a FM como um transtorno de dor predominantemente crônica. Após a análise de muitos e diversos estudos, os autores argumentam que classificar a dor simplesmente pelo número de locais autorrelatados distribuídos por todo o corpo, incluindo locais nas articulações, é suficiente para definir a dor na FM. O número de locais de dor necessários para definir FM foi ≥8.

> Sintomas não dolorosos de FM na dimensão 1

O Grupo de Trabalho FM propôs reduzir os sintomas não dolorosos para incluí-los na dimensão 1, como critérios diagnósticos básicos, a fim de reduzir a complexidade do diagnóstico e facilitar o uso dos critérios de FM na prática. Este grupo identificou fadiga e problemas de sono como 2 sintomas principais associados à dor, por várias razões:

1. Estes sintomas, juntos com a dor crônica, ocorrem na maioria dos pacientes com FM.

2. Os transtornos de sono e fadiga foram identificados como sintomas centrais de FM.

Outros sinais e sintomas não dolorosos incluídos na dimensão 2 são reconhecidos e podem ser considerados na avaliação do paciente, mas ainda não foi estabelecido se a presença ou gravidade da fadiga é suficiente para estabelecer um critério diagnóstico central básico para FM.

> Número de sítios de dor

Com base na análise dos dados populacionais e no consenso do Grupo de Trabalho FM, os critérios propostos para FM na Dimensão 1 requerem que ≥11 locais de dor dos 35 pontos listados sejam identificados.

Mas, considerando que é inviável para a maioria dos médicos e pesquisadores, reduziu-se o número de sítios possíveis, que, por sua vez, foram agrupados, mantendo separadas as principais áreas do corpo, como braços e pernas. Isso fez com que apenas 9 sítios fossem definidos, que finalmente, após a análise de outros estudos, ficou com 5 e 6 sítios, dependendo do estudo utilizado.

> Duração dos sintomas e presença de outros transtornos na dimensão 1

Ao considerar a duração dos sintomas necessários para o diagnóstico da FM, a duração de 3 meses foi aprovada por consenso, pois reflete melhor a cronicidade da FM. Também foi aceito que a presença de outros transtornos ou sintomas de dor relacionados não exclui o diagnóstico de FM, em linha com os critérios do ACR de 1990-193. No entanto, conforme declarado nos critérios de Bennett et al, recomenda-se uma avaliação cuidadosa para identificar quaisquer condições que possam explicar completamente os sintomas do paciente e/ou contribuir para a gravidade dos sintomas.

Esses novos critérios para FM recomendam que os médicos façam a triagem de outros distúrbios para iniciar os tratamentos apropriados.

Isso pode ser desafiador na prática clínica porque os distúrbios comórbidos, como outros distúrbios de dor crônica, são comuns em pacientes com FM. Vários distúrbios podem mimetizar a FM, como hipotireoidismo e doenças reumáticas inflamatórias.

Por outro lado, alguns medicamentos podem contribuir para a dor, como estatinas, inibidores da aromatase, bifosfonatos e opioides (hiperalgesia induzida por opioides). No entanto, essas condições e muitas outras (artrite reumatóide, osteoartrite, lúpus eritematoso sistêmico, estenose espinhal, neuropatias, síndrome de Ehlers Danlos, distúrbios do sono, como apneia do sono e distúrbios de humor e ansiedade) também coexistem em pacientes com FM.

O médico deve determinar a possível contribuição de vários distúrbios, ou que não exclui necessariamente o diagnóstico de FM, e todos os distúrbios que requerem atenção clínica, com os estudos correspondentes. O diagnóstico geral ou FM não requer testes laboratoriais extensos.

> Características comuns

Existem características que não estão incluídas na dimensão 1, mas que podem ser utilizadas para subsidiar o diagnóstico da FM: a) a sensibilidade generalizada dos tecidos e músculos à pressão que normalmente não causa dor. É uma reclamação universal e nos critérios do ACR de 1990 foram codificados como "pontos sensíveis". Embora a avaliação do ponto sensível tenha sido removida dos critérios mais recentes, ainda está em uso. Um exame dos pontos sensíveis, seja como parte dos critérios ACR acima ou como uma versão abreviada, pode fornecer informações valiosas ao médico sobre o estado geral do paciente e apoiar o diagnóstico de FM. b) o reconhecimento (por exemplo, dificuldade de concentração, esquecimento e pensamento desorganizado ou lento) é cada vez mais reconhecido como uma característica importante da FM, com disfunção na memória de trabalho e funções executivas.

• Questionários de autorrelato são úteis para o exame em pacientes com FM.

• Testes neuropsicológicos podem ser necessários para delinear a extensão da disfunção cognitiva.

Nas imagens funcionais de ressonância magnética, os pacientes com FM apresentam menor ativação nas redes de inibição e atenção e maior ativação em outras áreas. Como a percepção e a inibição da dor podem usar redes sobrepostas, os recursos usados ​​para o processamento da dor podem não estar disponíveis para outros processos.

Todos os pacientes com FM apresentam diferentes graus de rigidez musculoesquelética, mas essa rigidez é difícil de distinguir da rigidez de condições como artrite reumatoide, polimialgia reumática e espondilite anquilosante.

A rigidez da FM geralmente é pior pela manhã e melhora ao longo do dia, mas, ao contrário daquela associada a outras condições, não responde aos corticosteroides. Uma queixa comum dos pacientes com FM é a sensibilidade aos estímulos ambientais (intolerância a luzes fortes, ruídos altos, perfumes, frio). Este é provavelmente um reflexo de sensibilização central.

A prevalência de FM varia de 5 a 12%, dependendo da amostra populacional e do método de verificação, predomina nas mulheres e aumenta com a idade, mas diminui a partir dos 80 anos. Começa entre os 30 e 50 anos, mas também ocorre em crianças e adolescentes, nos quais existe uma deterioração significativa da função física. Os sintomas juvenis persistem na idade adulta.

> Comorbidades médicas e psiquiátricas comuns

A FM está associada a muitas comorbidades que podem ser categorizadas como outros distúrbios de dor somática, condições psiquiátricas, distúrbios do sono, doenças reumáticas e outras condições.

Acredita-se que muitas dessas associações resultem de sensibilização central, mas isso não pode explicar todas as associações. A síndrome da fadiga crônica é uma condição que tem considerável sobreposição com a FM, o predomínio da dor identifica FM.

Dentre as condições de dor somáticas associadas à FM, as mais reconhecidas são a síndrome do intestino irritável, dor pélvica crônica e cistite intersticial, doenças crônicas de cabeça e orofaciais, como disfunção temporomandibular, sintomas otológicos, cefaleias crônicas e enxaqueca.

As condições psiquiátricas associadas à FM são transtorno de humor maior (por exemplo, transtorno depressivo maior e transtorno bipolar), transtornos de ansiedade (por exemplo, ansiedade generalizada, pânico, transtorno de estresse pós-traumático; fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo) e transtorno de uso de substâncias.

Distúrbios do sono que podem ocorrer concomitantemente com FM (apneia do sono obstrutiva e central, síndrome das pernas inquietas), várias condições reumáticas, tanto inflamatórias quanto degenerativas, podem atuar como geradores de dor periférica e associada à FM, incluindo as doenças reumáticas inflamatórias, como reumatóide artrite, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren e outros, e osteoartrite.

A hipermobilidade articular, como na síndrome da hipermobilidade articular e na síndrome de Ehler Danlos, pode predispor à dor recorrente seguida de FM. A associação com rinite e urticária é especialmente interessante, pois expressa um perfil genético comum. A obesidade é comum em pacientes com FM e está associada a dores mais intensas, sono mais pobre e diminuição da força física e flexibilidade.

> Consequências neurobiológicas, psicossociais e funcionais

Os sintomas da FM geralmente persistem com o tempo. Muitos pacientes podem identificar estratégias que ajudam a moderar os sintomas. De todos os sintomas persistentes, o mais comum é um distúrbio do sono. Em um estudo, os custos de saúde dos pacientes com FM foram 3 vezes maiores do que os dos controles.

Em homens europeus mais velhos, a dor crônica generalizada foi associada com cognição mais lenta e maior fragilidade, e um risco 1,25 vezes maior de derrame na FM em comparação com os controles, e um risco 2,3 vezes maior em indivíduos mais velhos.

Os relatórios iniciais sugeriram que a FM e a dor crônica generalizada estavam associados a maior mortalidade, incluindo câncer e doenças cardiovasculares.

Embora tenha havido variabilidade entre os estudos conduzidos, o maior estudo a examiná-lo (UK Biobank), combinado em uma meta-análise, confirmou que os pacientes com coloração crônica estendida correm um risco significativo de morte em excesso.

Como esperado, a ideação suicida esperada e o risco de suicídio foram associados principalmente à depressão e à saúde mental geral, e foram muito maiores em pacientes com FM do que naqueles com dor lombar e controles.

> Mecanismos psicossociais e neurobiológicos putativos; fatores de risco e fatores de proteção

Fatores de risco e comorbidades

Pessoas que desenvolvem FM quase sempre têm uma história de dor crônica em várias regiões do corpo e sintomas do sistema nervoso central (fadiga, sono, memória e distúrbios do humor).

Frequentemente, os indivíduos que eventualmente desenvolvem FM começaram seus sintomas na infância ou adolescência e são mais propensos a sentir dor de cabeça, dismenorreia, distúrbio da articulação temporomandibular, fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, distúrbios gastrointestinais funcionais, cistite/síndrome intersticial de bexiga dolorida, endometriose e outros síndromes de dor regionais (especialmente dores nas costas e pescoço).

Condições psicopatológicas também são observadas, especialmente depressão e ansiedade, e existem vários tipos de estressores: eventos adversos ao longo da vida, doenças médicas (incluindo infecções), trauma e estressores psicossociais.

Entre os fatores envolvidos na fisiopatologia da FM, mudanças genéticas que influenciam a via da serotonina, dopamina e catecolaminas têm sido propostas. Acredita-se que a marca fisiológica da FM, centralização da dor ou sensibilização central, seja um aumento no processamento da dor central.

Estudos experimentais identificaram múltiplos mecanismos potenciais que podem ser responsáveis ​​pela amplificação da dor na FM, incluindo uma diminuição na atividade das vias analgésicas descendentes, um aumento nas vias facilitadoras da dor e um aumento difuso do processamento de todos os estímulos sensoriais (não apenas dor).

Acredita-se que a FM e as síndromes relacionadas podem representar a amplificação de todos os estímulos sensoriais na ínsula, que é a região que apresenta consistentemente a maior atividade na ressonância magnética funcional, uma vez que esta região é crítica na avaliação sensorial. As regiões "mediais" e pré-frontais do cérebro estão envolvidas com os aspectos afetivos ou motivacionais do processamento da dor na FM.

Para os novos critérios diagnósticos, FM é definida como um transtorno de sintomas múltiplos e, segundo os autores, as tentativas de definir critérios mostram que não existe um padrão ouro para o diagnóstico de FM. Até que a fisiopatologia seja melhor compreendida e os biomarcadores sejam identificados, o diagnóstico é baseado no relato do paciente e na avaliação clínica.

Embora os critérios publicados até o momento pareçam identificar um grupo semelhante de pacientes, o objetivo do Grupo de Trabalho de FM era facilitar o diagnóstico ao clínico e, ao mesmo tempo, ser útil para os pesquisadores e permitir que os principais sintomas da doença sejam capturados.

A taxonomia AAPT oferece uma nova abordagem, definindo os critérios básicos e incluindo outros sintomas e sinais associados, comorbidades e o impacto na função em outras dimensões. Essa taxonomia permite que o clínico e o pesquisador se concentrem em um número limitado de sintomas básicos para o diagnóstico, permitindo que todos os outros sintomas e sinais associados sejam incluídos na dimensão 2 para apoiar o diagnóstico de FM.

Após a análise de diversos estudos populacionais, o Grupo de Trabalho de FM estabeleceu, por consenso, critérios para avaliar as definições de dor generalizada e determinar a melhor combinação de dor e sintomas, para melhor identificar os pacientes com FM. Para fazer isso, ele desenvolveu novos critérios para FM na dimensão 1.

O Grupo determinou que a dor é o sintoma central da FM e todos os pacientes devem atender a esse critério. Com base nos resultados da análise de dados de várias populações e outros estudos, eles diminuíram o número de pontos de dor necessários, independentemente de sua distribuição anatômica (ao invés dos critérios generalizados de dor).

Embora a dor seja o principal sintoma da FM, outros sintomas relatados pelo paciente são clinicamente significativos e, às vezes, mais incapacitantes do que a própria dor.

Os novos critérios diagnósticos para AAPT incluem 2 outros sintomas, fadiga e problemas de sono, que são os mais comumente relatados por pacientes com FM. Isso simplificou os critérios, de modo que tiveram que recorrer à pontuação dos sintomas associados. Os problemas identificados por pacientes com FM incluem: dificuldade em adormecer e permanecer dormindo e sono não restaurador.

Para chegar ao diagnóstico, por consenso, a Força-Tarefa se concentrou em pelo menos 6 dos 9 locais de dor, combinados com fadiga ou distúrbios do sono. O principal objetivo do AAPT era desenvolver as dimensões do AAPT para FM.

No processo, o Grupo elaborou novos critérios básicos para o diagnóstico da FM, apoiados pela análise de dados de um estudo de larga escala de base populacional. O uso dos pontos de dor tornou-se uma forma padrão de coleta de informações dos locais de dor sofridos pelo sujeito, e tem se mostrado válido e confiável.

Embora os diferentes estudos analisados ​​tenham limitações, a análise dos dados mostrou que as características da FM podem ser definidas de múltiplas formas.

O consenso do Grupo de Trabalho AAPT foi simplificar os critérios diagnósticos para facilitar a identificação da FM na prática clínica e para fins de pesquisa.

Os autores concluem que a dor crônica continua sendo o principal sintoma da FM associada a 2 sintomas principais, fadiga e distúrbios do sono, e que sua presença apoia o diagnóstico de FM. Ao mesmo tempo, será útil em todos os contextos clínicos, incluindo cuidados primários, secundários e terciários, mas também requerem um estudo mais aprofundado.

A análise taxonômica do AAPT é multidimensional, tornando-o único em comparação com outros critérios diagnósticos existentes e em desenvolvimento. Mais estudos e revisões das dimensões são necessários para avaliar a prevalência de FM usando a nova definição.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti