Los recientes esfuerzos de compra basados en el valor, buscan contener los gastos de la atención médica de los EE.UU., reduciendo las prácticas ineficientes o de "bajo valor" [1]. Se puede obtener un valor significativo mejorando la eficiencia en las vías de atención quirúrgica, debido a la naturaleza costosa de estos eventos [2].

Dirigir a los candidatos quirúrgicos apropiados a instalaciones ambulatorias (también conocidos como pacientes ambulatorios), en lugar de instalaciones para pacientes hospitalizados, ha surgido como una propuesta de valor, ya que los costos de las instalaciones parecen estar contribuyendo a los aumentos en el gasto en salud de los EE.UU., y los costos ambulatorios son significativamente más bajos que los producidos por el entorno hospitalario [3,4].

Por ejemplo, varias series de casos contemporáneos y estudios de cohortes retrospectivos que utilizan datos de reclamos, respaldan la viabilidad de la colecistectomía [5,6] y la apendicectomía 7,8] ambulatorias, que representan el sexto y undécimo procedimiento hospitalario realizado con mayor frecuencia en los Estados Unidos, respectivamente [9].

Sin embargo, para que se logren estas eficiencias en los costos, los resultados perioperatorios deben ser comparables entre los entornos de atención ambulatoria y hospitalaria. Fuera de la literatura ortopédica, pocos estudios han comparado simultáneamente los costos y los resultados asociados con la atención quirúrgica hospitalaria versus ambulatoria [10].

A pesar de esa escasez de datos de rentabilidad, el gasto en cirugía ambulatoria ha aumentado drásticamente en los últimos años, acercándose al 30% de los pagos quirúrgicos de Medicare en 2014 [11].

En consecuencia, es imperativo que tanto los contribuyentes como los formuladores de políticas obtengan más conocimientos sobre el valor adicional que ofrece la atención quirúrgica ambulatoria, en lugar de la atención quirúrgica hospitalaria.

En ese contexto, los autores han utilizado datos de reclamos de todos los pagadores de Florida y Nueva York, para estimar el efecto del entorno de la atención quirúrgica inicial, en los costos a 30 días, y las tasas de readmisión, en 4 procedimientos comunes de cirugía general pasibles de cirugía ambulatoria.

La hipótesis guía de los autores fue que la atención quirúrgica ambulatoria se asocia con menores costos a 30 días, ajustados al riesgo, y resultados semejantes, en comparación con cirugías similares realizadas en el ámbito hospitalario.

> Origen de los datos

Se utilizaron el 2014 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), State Ambulatory Surgery and Services Database (SASD), y State Inpatient Database (SID), de Florida (FL) y Nueva York (NY), para identificar a todos los pacientes.

La SID consiste en los registros de egreso de pacientes internados de todos los hospitales comunitarios en un estado determinado, mientras que la SASD está compuesta por datos a nivel de consulta, tanto de instalaciones hospitalarias afiliadas, como de las no pertenecientes al hospital (también conocidas como independientes) [12,13].

Un número limitado de conjuntos de datos estatales contienen números de vinculación de pacientes no identificados, que pueden rastrear a los pacientes en todos los entornos de atención entre hospitales y dentro de un estado.

Se registran los datos de todos los procedimientos iniciales o primarios – definidos como el primer procedimiento en un año calendario – y las consultas subsecuentes de atención médica, lo que permite la identificación de las consultas iniciales frente a las de revisión.

No obstante, la SID y la SASD no permiten el rastreo de los pacientes u hospitales a través de múltiples años, ya que los números de vinculación de los pacientes y los identificadores de hospitales son específicos para el año. Nueva York y Florida representan los estados más grandes y diversos en los que los números de vinculación de los pacientes están disponibles.

> Selección de pacientes

Se usaron los códigos CPT (Current Procedural Terminology) o los de ICD-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modifications) para identificar a todos los pacientes de 18 o más años de edad, sometidos a operación de reparación herniaria (crural, inguinal o umbilical), tiroidectomía primaria parcial o total, colecistectomía laparoscópica (CL) o apendicectomía laparoscópica (AL), ya que ha habido una tendencia documentada hacia la realización de estos procedimientos en el entorno ambulatorio [5,7,14].

Para minimizar los factores de confusión por indicación, los casos urgentes y/o emergentes (n = 71.552) fueron excluidos del análisis. Similarmente, las operaciones de reparación herniaria involucrando – tanto prospectivamente como intraoperatoriamente – segmentos intestinales identificados como “estrangulados” (CPT: 49507, 49521, 49557, 49587; ICD-9-CM: 17.1, 17.11, 17.12, 17.13, 17.2, 17.21, 17.22, 17.23, 17.24, 53.0, 53.01, 53.02, 53.05, 53.1, 53.11, 53.12, 53.17, 53.2, 53.3, 53.21, 53.31, 53.4, 53.41, 53.42, 53.49), fueron excluidos (n = 5498), mientras que todas las apendicectomías con diagnóstico pre o postoperatorio de absceso peritoneal y/o peritonitis, también fueron excluidas (n = 101).

Todas las operaciones de hernia con un diagnóstico primario correspondiente de hernia ventral (ICD-9-CM: 553.20) (n = 616), fueron excluidas, ya que eso puede haber representado una complicación postoperatoria previa.

Todas las readmisiones en el día postoperatorio 0 (n = 735.006) fueron excluidas, ya que eso puede representar un cargo por artículo asociado con el caso quirúrgico inicial, en contraposición a una readmisión real. Finalmente, todas las consultas con pérdida de covariables (n = 7791) se descartaron y se consideró que faltaban al azar, ya que se controlaron todas las variables observables que afectan la probabilidad de falta [15], arrojando finalmente una cohorte de 73.724 casos.

> Covariables

Las características basales de los pacientes consistieron en: edad al momento de la cirugía, raza (blanca, negra, hispana, otras), tipo de seguro (privado, Medicare, Medicaid, sin seguro), tipo de residencia (urbana vs rural), cuartiles de ingresos familiares medios a nivel de condado, estatus de comorbilidad usando el puntaje del Charlson Comorbidity Index (CCI), y nivel de educación (tasa media a nivel de condado de menos de quintiles de educación secundaria, derivada de la vinculación con los códigos de la Federal Information Processing Series).

Las características a nivel del centro asistencial incluyeron el estado en donde la institución estaba ubicada. Se efectuó un análisis de subgrupo comparando los costos/resultados perioperatorios entre los casos basados en internación y ambulatorios, que fueron egresados en el mismo día, o que resultaron en una única noche de estadía – un sustituto de una evolución hospitalaria no complicada - para tener en cuenta las complicaciones postoperatorias inmediatas.

Los costos quirúrgicos primarios se calcularon en el entorno hospitalario multiplicando los cargos totales asociados con la hospitalización, por el archivo de relación costo-cargo (RCC) del estado y año específico del HCUP. Aunque los RCC no están disponibles para procedimientos ambulatorios, los RCC para instalaciones ambulatorias independientes y de propiedad del hospital, pueden extrapolarse del RCC del centro hospitalario, como se ha descrito anteriormente en la literatura ortopédica [16].

Aunque este enfoque probablemente sobrestima el costo de la cirugía ambulatoria, también reduce la probabilidad de cometer un error de tipo I, con respecto a las comparaciones de costos entre la cirugía ambulatoria y hospitalaria. Los costos de atención aguda dentro de los treinta días, consistieron en todos los costos posoperatorios soportados por la readmisión hospitalaria y, por lo tanto, no incluyeron los costos quirúrgicos primarios, que probablemente sesgarían los costos a 30 días, dada la baja tasa de readmisión dentro de los 30 días.

> Análisis estadístico

Los resultados coprimarios fueron la recepción de la cirugía índice dentro del entorno ambulatorio en lugar del hospitalario, la cirugía primaria, y los costos totales a 30 días, así como las tasas de readmisión dentro de los 30 días, por todas las causas, para cada grupo de procedimiento.

Las frecuencias y proporciones fueron reportadas para las variables categóricas, mientras que la mediana y/o la media ajustada y los rangos intercuartil, fueron reportados para las variables continuas. Las diferencias bivariadas en las variables categóricas y continuas, entre los grupos de atención primaria y de readmisiones dentro de los 30 días, fueron examinadas utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson y la rank-sum de Wilcoxon, respectivamente.

Para el resultado en el entorno de la atención quirúrgica inicial, se realizó un modelo de regresión logística ajustado por las covariables mencionadas y agrupación de instalaciones, para identificar los predictores de recibir atención quirúrgica primaria en el entorno ambulatorio versus internación. Para los resultados restantes se efectuó un análisis de puntaje de propensión de probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (PIPT) para abordar los sesgos de selección inherentes.

El balance se evaluó usando diferencias estandarizadas. Después de PIPT se emplearon modelos generalizados gamma de regresión lineal y logística, ajustados para la agrupación de instalaciones y comparaciones de criterios de valoración múltiples (a través de la corrección de HOLM), para comparar los costos de cirugía primaria/30 días, y las probabilidades de reingreso a 30 días, entre las cohortes de cirugía ambulatoria y hospitalaria.

Dado que los datos de HCUP de Florida contienen información sobre el estado de propiedad de la instalación ambulatoria, se realizó un análisis de subgrupos de pacientes sometidos a cirugía en Florida, para determinar si la magnitud del efecto ejercido por el estatus del pagador en el entorno de la atención inicial se vio influenciada por el estado de propiedad de la instalación (por ej., independiente vs propiedad del hospital).

Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa STATA 14 MP (STATA Corp, College Station, TX), con un nivel de significación de dos-lados establecido en P < 0,05. Se obtuvo una dispensa de un comité de revisión institucional del Brigham and Women´s Hospital antes de efectuar este estudio.

Globalmente, 64.215 (87,1%) individuos fueron sometidos a cirugía primaria en un entorno ambulatorio, comparados con 9509 (12,9%) individuos en el grupo con internación. La mayoría (N = 50.496; 78,9%) de los casos ambulatorios tuvieron egresados en el mismo día, con un 95,8% (N = 61.382) de los casos egresando en el día postoperatorio1. Contrariamente, el 2,5% (N = 238) de los casos con internación tuvieron el egreso en el mismo día, mientras que el 40,5% (N = 3838) fueron egresados en el día postoperatorio 1.

> Predictores del entorno de atención primaria

En el análisis multivariado, los predictores de ser sometido a una cirugía inicial ambulatoria incluyeron: sexo femenino (femenino vs masculino: odds ratio [OR] 0,67; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,55-0,83; P = 0,006); pocas comorbilidades (CCI ≥ 2 vs 0: OR 0,21; 95% IC: 0,17-0,25; P < 0,001); seguro privado (Medicaid vs privado; OR 0,75; 95% IC: 0,62-0,89; P = 0,001); raza blanca (negra vs blanca; OR 0,64; 95% IC: 0,53-0,77; P < 0,001; hispana vs blanca: OR 1,44; 95% IC: 1,11-1,86; P = 0,005); bajo nivel de educación (tasa media a nivel de condado de menos que los quintiles de educación secundaria 13% vs <9,7%: OR 0,50; 95% IC: 0,34-0,75; P = 0,001); estatus urbano-rural (rural vs gran metrópolis: OR 6,12; 95% IC: 3,05-12,30; P < 0,001); tipo de procedimiento (tiroidectomía vs reparación herniaria: OR 0,29; 95% IC: 0,18-0,47; P < 0,001); y estado (FL vs NY: OR 14,84; 95% IC: 7,99-27,57; P < 0,001).

Los análisis de subgrupo investigando variaciones en el entorno de la cirugía primaria según el estatus de propiedad del centro ambulatorio, mostraron que, en comparación con el seguro privado, los beneficiarios de Medicaid tuvieron aproximadamente un tercio de probabilidad de recibir atención en un centro independiente versus un centro de cirugía ambulatoria de propiedad del hospital (OR 0,37; 95% IC: 0,32-0,43; P < 0,001).

> Costos de la atención quirúrgica primaria y a 30 días

Las diferencias estandarizadas del PIPT revelaron un desbalance < 10% para la mayoría de las covariables a través de las cohortes de procedimiento. La media ajustada de los costos de la cirugía primaria fueron significativamente más bajos entre los pacientes operados ambulatoriamente, comparados con los internados, a través de todos los procedimientos quirúrgicos (tiroidectomía: dólares ($) 6761,15; 95% IC: $5919,27-$9814,33 vs $9814,33; 95% IC: $8587,00-$11.041,65; reparación herniaria: $4728,90; 95% IC: $4487,03-$4970,77 vs $13.667,77; 95% IC: $12.293,80-$15.041,73; CL: $11.203,53; 95% IC: $5191,95-$5758,30 vs $12.159,53; 95% IC: $11203,53-$13.115,53; AL: $6950,07; 95% IC: $6485,35-$7414,78 vs $10733,45; 95% IC: $9646,52-$11.820,59; P < 0,001 para todos).

Con la excepción de la tiroidectomía ($6236,81; 95% IC: $5468,53-$7005,10 vs $10943,84; 95% IC: $7248,28-$14.639,38; P = 0,002), los costos medios ajustados de la atención primaria a 30 días fueron comparables entre los pacientes sometidos a cirugía primaria dentro del entorno ambulatorio, en comparación con el entorno hospitalario, para todos los procedimientos (reparación herniaria: $8783,291; 95% IC: $7867,95–9698,63 vs $8910,89; 95% IC: $6849,97–10.971,81; P =  0.9; CL: $9136,28; 95% IC: $8087,68–10.184,89 vs $9158,07; 95% IC: $7827,51–10.488,63; P = 0.9; AL: $8707,01; 95% IC: $6804,85–10.609,17 vs $6881,65; 95% IC: $4585,42–$9177,89; P = 0.2). Los costos medios totales a 30 días ajustados por PIPT también fueron significativamente más bajos para los casos ambulatorios en todos los procedimientos (P < 0,001 para todos).

Dada la variación a nivel estatal en los patrones del entorno de atención quirúrgica inicial, también se realizaron análisis de subgrupos específicos del estado, que compararon los costos quirúrgicos primarios según el entorno de atención, lo que reveló una direccionalidad y magnitud similares del efecto del entorno de atención sobre los costos quirúrgicos primarios en todos los grupos de procedimientos.

> Predictores de readmisión dentro de los 30 días

En total, 2131 (2,9%) de casos electivos primarios experimentaron una readmisión dentro de los 30 días, teniendo los pacientes que fueron operados bajo la modalidad de internación tasas de reinternación a 30 días mayores, en relación con los pacientes operados ambulatoriamente (5,8% vs 2,5%; P < 0,001).

En el análisis PIPT ajustado, la cirugía ambulatoria se asoció con una probabilidad disminuida de readmisión después de la tiroidectomía (OR 0,70; 95% IC: 0,53-0,93¸ P = 0,028), reparación herniaria (OR 0,28; 95% IC: 0,20-0,40; P < 0,001); y CL (OR 0,37; 95% IC: 0,32-0,43; P < 0,001).

Contrariamente, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad a 30 días de readmisión a través de los entornos de atención primaria después de la AL (OR 0,63; 95% IC: 0,31-1,26; P = 0,19).

También se realizaron análisis de subgrupo específicos para el estado, comparando la probabilidad de readmisión dentro de los 30 días, revelando una direccionalidad y una magnitud similares del efecto del entorno de atención en la readmisión a 30 días en todos los grupos de procedimientos.

> Análisis de sensibilidad de alta en el mismo día/pernoctación

Entre los pacientes que experimentaron una duración de la estadía hospitalaria (DEH) primaria < 2 días, persistió el ahorro de costos primarios para la reparación herniaria y la CL en pacientes ambulatorios versus internados (P < 0,001, para ambas), pero disminuyó para la tiroidectomía y la AL (P < 0,05, para ambas).

En relación con la readmisión dentro de los 30 días, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad de readmisión entre pacientes ambulatorios e internados para la tiroidectomía, reparación herniaria o AL (P > 0,05, para todas). Sin embargo, el beneficio en la readmisión para la CL ambulatoria persistió (P < 0,001) después de estandarizar la DEH.

A pesar de los recientes esfuerzos de compra basados en el valor, realizados por el gobierno federal, el gasto en atención médica de los EE.UU. sigue en una trayectoria insostenible [18]. Consecuentemente, se ha puesto un renovado énfasis en reducir las ineficiencias sistémicas. Dirigir a pacientes quirúrgicos seleccionados apropiadamente hacia instalaciones ambulatorias,  en lugar de instalaciones hospitalarias más costosas, representa uno de esos enfoques.

Aunque alguna literatura ha demostrado la viabilidad de una estrategia de este tipo, se sabe poco acerca de los ahorros de costos obtenidos a través de esta práctica, y si los ahorros se obtienen a expensas de resultados inferiores [5,8]. Utilizando todos los datos de reclamaciones de los pagadores en los estados de Florida y Nueva York, los autores demostraron que la cirugía ambulatoria, frente a la cirugía hospitalaria, ofrece ahorros de costos significativos, y resultados no inferiores a 30 días, en pacientes seleccionados adecuadamente.

Hasta donde conocen los autores, este es el primer artículo que compara directamente los resultados y costos a 30 días entre pacientes sometidos a cirugía con internación y de manera ambulatoria, a través de 4 operaciones comunes de cirugía general.

Los hallazgos tienen importantes implicaciones políticas en el contexto de la bibliografía reciente, lo que demuestra que las tarifas de las instalaciones parecen ser una fuente importante del aumento de los costos de la atención médica en los EE.UU., y que las tarifas asociadas con la atención hospitalaria son dramáticamente más altas que las incurridas en el entorno ambulatorio [4].

En consecuencia, el análisis de sensibilidad limitado al alta en el mismo día y/o procedimientos de observación durante la noche, reveló que los ahorros en los costos primarios parecen estar impulsados en gran parte por evitar el ingreso hospitalario perioperatorio.

En particular, también se demostró que los ahorros de los costos quirúrgicos primarios obtenidos a través de la cirugía ambulatoria, no se obtienen a expensas de las tasas de readmisión más altas a los 30 días y que, cuando ocurren readmisiones, son comparables, en costos, a los que resultan de la cirugía basada en pacientes hospitalizados.

Estos hallazgos sugieren que la identificación de los candidatos apropiados para la cirugía ambulatoria debería ser vista como un mecanismo importante de apoyo para la prestación de cuidados quirúrgicos de alto valor.

Por último, se describe el papel que juegan los factores no clínicos y, por lo tanto, potencialmente modificables (por ej., el estatus de seguro o el nivel de educación) en la determinación de las vías de atención quirúrgica. El desarrollo de estrategias para superar las barreras a la atención de mayor valor, puede servir como un paso importante para reducir los costos de atención médica [19].

Con respecto a los factores clínicos asociados con los resultados que se han estudiado, el aumento de la carga de comorbilidad se asoció con la realización de una cirugía hospitalaria, y una mayor probabilidad de una readmisión a los 30 días. Este hallazgo no es sorprendente y generalmente es consistente con la bibliografía existente sobre cirugía general para pacientes hospitalizados y ambulatorios [5,6].

Es importante destacar que el hecho de que el entorno de atención sirvió como un predictor de la readmisión a 30 días en la mayoría de los procedimientos, parece contradecir algunos trabajos anteriores, que han sugerido que los resultados a 30 días son comparables entre los pacientes que reciben cirugía ambulatoria u hospitalaria [7,20].

El análisis de sensibilidad, que revela resultados comparables entre los casos de pacientes hospitalizados y ambulatorios después de estandarizar el índice de DEH, puede explicar esta discrepancia, y sugiere que el índice de DEH, que puede servir como un sustituto de la complejidad del caso/paciente, es un predictor importante de los resultados a 30 días.

También se halló que distintas variables no clínicas se asociaron tanto con el lugar en el que los individuos se sometieron a la cirugía inicial, como con si experimentaron o no un reingreso. El hallazgo de que el estatus del pagador predijo tanto el entorno quirúrgico primario como las probabilidades de experimentar una readmisión a 30 días, es particularmente digno de mención.

Aunque es concebible que esta observación sea el resultado de un efecto de interacción entre el estatus del seguro y la salud de referencia, el uso de PIPT tuvo en cuenta cualquier interacción en la mayor medida posible. Más bien, los incentivos económicos deben considerarse como una posible explicación de este hallazgo.

En general, se acepta que los programas de tarifas de Medicaid específicos de cada estado, dan como resultado una amplia variación en las tasas de reembolso de los servicios quirúrgicos, a menudo a precios muy por debajo de las tarifas de Medicare, y podrían servir como un desincentivo para derivar a las personas con seguro insuficiente a centros de cirugía ambulatoria más rentables [21-23].

Este argumento está respaldado por el análisis de subgrupos ambulatorios, que reveló que la magnitud del efecto ejercido por el estatus del pagador en el entorno de atención primaria fue más pronunciado cuando se compararon los centros quirúrgicos ambulatorios de propiedad del hospital y los centros quirúrgicos ambulatorios independientes/privados.

Ciertas características sociodemográficas que no se tienen en cuenta en los datos del HCUP también deben reconocerse como una posible explicación de los costos quirúrgicos más altos y los peores resultados a los 30 días entre los pacientes con seguro insuficiente y, por lo tanto, se deben considerar una fuente potencial de confusión por indicación.

Existe una creciente literatura que demuestra que los pacientes con recursos sociales y/o económicos inadecuados, experimentan resultados de cuidados agudos inferiores, debido a una enfermedad inicial más grave y/o impedimentos sociales para una atención óptima [24-26].

En consecuencia, el camino hacia el logro de una atención quirúrgica de mayor valor, requiere una combinación de disuadir las prácticas de bajo valor y alentar la coordinación de atención/alcance temprano para pacientes en riesgo. Será fundamental que los pagadores reconozcan esta relación aparente entre los determinantes sociales de la salud y los costos de la atención médica al diseñar iteraciones más nuevas de programas de compra basados en el valor [27].

Estos resultados deben interpretarse dentro de las limitaciones del diseño del estudio y la fuente de datos. Como se mencionó anteriormente, la confusión por indicación, es decir, que los pacientes que están siendo tratados en un entorno hospitalario tienen una enfermedad inherentemente más compleja/grave, puede considerarse como una posible explicación para algunos de los hallazgos del estudio, aunque se intentó explicar esto a través de los criterios de inclusión y el ajuste del PIPT.

Existe un creciente cuerpo de literatura que demuestra el papel de la utilización de la atención médica antes del procedimiento (también conocido como síndrome posthospitalario) en la predicción de los resultados perioperatorios [28,29], y es concebible que la cohorte de pacientes hospitalizados inherentemente más enferma, haya experimentado tasas más altas de uso de la atención médica antes del procedimiento, sesgando así los resultados. Desafortunadamente, dado que los datos del HCUP sobre readmisiones se limitan a la vigilancia de 1 año, no es posible realizar ajustes para la utilización de la atención médica previa al procedimiento.

Las bases de datos estatales de HCUP también carecen de datos clínicos granulares a nivel de paciente, y existe la posibilidad de sesgo de selección e indicación para influir en las decisiones con respecto a la elección del entorno de atención quirúrgica, los costos de los procedimientos, y las readmisiones hospitalarias.

Para minimizar el efecto de este importante factor de confusión, se emplearon criterios de selección estrictos, con el objetivo de identificar con precisión una cohorte de cirugías electivas/no complicadas, aunque estos criterios probablemente carezcan del 100% de especificidad/sensibilidad. Además, aunque los estrictos criterios de inclusión facilitaron el ajuste del riesgo, es concebible que la cohorte "sin complicaciones" resultante, no sea un reflejo exacto de la población real de pacientes sometidos a los procedimientos evaluados en este estudio.

También se realizó un análisis de sensibilidad comparando los costos/resultados perioperatorios entre los casos de pacientes hospitalizados versus ambulatorios, lo que resultó en un alta en el mismo día o en observación durante la noche, que creemos es un sustituto de la cirugía sin complicaciones. Es de destacar que no es posible dar cuenta de las complicaciones resultantes durante la hospitalización inicial, y es concebible que la cirugía ambulatoria esté asociada con un mayor nivel de riesgo clínico relacionado con eventos raros y/o de seguridad [30].

Para capturar los costos de las instalaciones independientes, se ideó una forma de imputación de costos basada en los costos de las instalaciones de propiedad del hospital, y es posible que este método sobrestime el costo de la atención brindada en las instalaciones independientes. Sin embargo, podría esperarse que este enfoque disminuya la magnitud del efecto observado con respecto al ahorro de costos que ofrecen las instalaciones ambulatorias y, por lo tanto, reduzca la probabilidad de cometer un error tipo I con respecto a la comparación de costos.

Además, los costos medios de la CL y la AL basados en servicios ambulatorios que se informan en este artículo, son generalmente consistentes con los pagos promedio realizados por Medicare para la "laparoscopia de nivel 2" basada en ambulatorios ($ 5,188.51), como se informa en el Outpatient Hospital Utilization and Payment Public Use File [31]. De manera similar, los cálculos de costos se basan en una variable de relación costo-cargo que puede no capturar con precisión el costo real de la cirugía.

Es posible que los pacientes que residen en estados vecinos se hayan perdido durante el seguimiento durante el transcurso del estudio, llevando a un subregistro de reingresos a 30 días. Es esperable que tales eventos solo disminuyan la magnitud del efecto ejercido por el estatus del pagador, ya que Medicaid se administra a nivel estatal. Por último, no está claro qué tan generalizables son estos resultados, dado que sólo se usaron los datos de 2 estados, aunque Nueva York y Florida representan los 2 estados más poblados para los que los datos de revisión de HCUP están disponibles, y el grado de variación sociodemográfica en esas poblaciones estatales puede ser suficientemente trasladable al resto de la nación.

En este estudio se halló que la cirugía ambulatoria ofrece ahorros de costos significativos y resultados no inferiores a los 30 días, en relación con la atención hospitalaria en 4 procedimientos de cirugía general electivos comunes. Estos ahorros parecen deberse, en parte, a evitar el ingreso hospitalario perioperatorio.

En particular, tanto los factores clínicos (por ej., estatus de comorbilidad). como no clínicos (por ej., estatus del pagador y propiedad de la instalación) influyen en el entorno de atención quirúrgica inicial.

El desarrollo de estrategias para garantizar que los pacientes quirúrgicos reciban atención en el entorno óptimo, puede resultar en reducciones significativas en los gastos de atención médica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi