Guia de prática clínica (AGA)

Diverticulite colônica

Atualização das melhores práticas clínicas para o tratamento da diverticulite colônica.

Autor/a: Anne F. Peery, Aasma Shaukat, Lisa L. Strate

Fuente: Gastroenterology 2021;160:906–911

Indice
1. Texto principal
2. Referencias bibliográficas

Resumo

  • A tomografia computadorizada (TC) geralmente é necessária para estabelecer um diagnóstico. Raramente, uma neoplasia do cólon é diagnosticada erroneamente como diverticulite (DV).
  • A colonoscopia após um episódio de DV depende da história do paciente, do resultado da colonoscopia mais recente, da gravidade e do curso da doença.
  • Em pacientes com história de DV e sintomas crônicos, os diagnósticos alternativos devem ser excluídos, tanto com exames de imagem quanto com endoscopia.
  • Em pacientes imunocompetentes com DV aguda leve e não complicada, os antibióticos podem ser indicados, mas seletivamente e não rotineiramente.
  • O tratamento com antibióticos é recomendado em pacientes imunodeprimidos.
  • Para reduzir o risco de recorrência, os pacientes devem ter uma dieta de alta qualidade, um índice de massa corporal normal, ser fisicamente ativo, não fumar e evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, exceto a aspirina receitada para a prevenção secundária de doenças cardiovasculares.
  • Os pacientes devem compreender que fatores genéticos também contribuem para o risco de DV.
  • Os pacientes devem ser informados de que o risco de DV complicada é maior no primeiro episódio.
  • A ressecção de segmento eletiva não deve ser recomendada com base no número de episódios. Em vez disso, a ressecção segmentar eletiva deve ser discutida de forma personalizada para avaliar a gravidade da doença, as preferências e valores do paciente, bem como seus riscos e benefícios.

Introdução

A diverticulite (DV) colônica é uma doença gastrointestinal dolorosa com recorrência imprevisível e pode causar sintomas gastrointestinais crônicos. Esta atualização é baseada em revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais. Com base nisso, foram desenvolvidas 14 boas práticas.

A DV colônica é uma doença gastrointestinal comum que causa altos custos médicos e, embora seja mais comum em adultos mais velhos, seu aumento relativo nas últimas décadas foi mais acentuado em adultos mais jovens.

A incidência de DV em pessoas de 40 a 49 anos aumentou 132% entre 1980 e 2007. A DV pode ser simples ou complicada. A diverticulite simples é caracterizada por espessamento do cólon e alterações inflamatórias na parede do cólon. A diverticulite complicada (DVC) também inclui abscessos, peritonite, obstrução, estenose e/ou fístula.

As complicações ocorrem apenas em 12% dos pacientes com DV. A complicação mais comum é o abscesso, seguido por peritonite, obstrução, estenose e fístula. Embora a maioria das pessoas se recupere de um episódio de DV aguda não complicada, aproximadamente 5% terão DV latente, caracterizada por dor abdominal e evidência de inflamação na tomografia computadorizada.

A DV latente é um diagnóstico diferente da colite associada à diverticulite, uma vez que esta última é caracterizada por colite diverticular, com um reto não danificado, e provavelmente está no espectro das doenças inflamatórias intestinais.

Figura 1: Enfoque gradual ao diagnóstico e tratamento da diverticulite aguda não complicada.

Conselhos de boas práticas

1. A TC é indicada para confirmar o diagnóstico de diverticulite em pacientes sem diagnóstico prévio por imagem e para avaliar possíveis complicações em pacientes com apresentações graves. As imagens também seriam indicadas em: aqueles que não melhoram com a terapia, imunossuprimidos, aqueles com múltiplas recorrências e são possíveis candidatos à cirurgia profilática, confirmação do diagnóstico e localização da doença.

A dor abdominal, inicialmente aguda ou subaguda e localizada no quadrante inferior esquerdo, é o sintoma mais comum. Outros sintomas são febre, alterações nos hábitos intestinais, náuseas sem vômitos e leucocitose e/ou elevação da proteína C-reativa. No entanto, essas funções não são específicas para DV. A suspeita clínica de DV é confirmada em apenas 40% -65% dos pacientes. A TC abdomino-pélvica com contraste oral e intravenoso é de alta acurácia para o diagnóstico de DV (sensibilidade/ especificidade de 95%). A ultrassonografia abdominal é uma alternativa que evita a exposição ao contraste e à radiação, mas depende do operador. Seu uso é mais comum em países europeus.

A ressonância magnética (MRI) é muito sensível, mas menos específica do que a TC e geralmente não é usada em casos agudos. Radiografias simples não podem ser usadas para confirmar o diagnóstico, mas são úteis na avaliação de complicações, como perfuração ou obstrução.

2.  A colonoscopia após um episódio de DV depende da história do paciente, do resultado da colonoscopia mais recente, da gravidade e do curso da doença. A colonoscopia é aconselhada após um episódio de diverticulite complicada e após um primeiro episódio de diverticulite não complicada, mas pode ser adiada se uma colonoscopia de alta qualidade tiver sido realizada recentemente (no último ano).

3. Após um episódio agudo de diverticulite, a colonoscopia deve ser retardada por 6 a 8 semanas ou até a resolução completa dos sintomas agudos, o que for mais longo. Se houver sinais de alerta, a colonoscopia deve ser feita mais cedo.

De maneira errada, o diagnóstico de DV pode ser feito na presença de uma doença maligna. A colonoscopia após um episódio de DV depende da história do paciente, da colonoscopia mais recente e do curso da doença. Uma meta-análise mostrou que o risco de câncer de cólon era maior em pacientes com DVC (7,9%) em comparação com pacientes com DV não complicada (1,3%). A prevalência de adenomas avançados foi de 4,4%. Entre os pacientes submetidos à endoscopia, o percentual de adenomas foi de 14,2%.

Em um estudo observacional randomizado, que comparou o tratamento com antibióticos para DV não complicada, 1,2% dos pacientes foram diagnosticados com câncer de cólon dentro de 3 meses após a randomização. Com base nessas evidências, a colonoscopia é recomendada após um episódio de DVC e após um primeiro episódio de DV não complicada, mas pode ser adiada se uma colonoscopia de alta qualidade foi realizada durante o ano anterior.

Pacientes com DV não complicada recorrente devem ser acompanhados com rastreamento de câncer colorretal, a menos que sintomas de alarme estejam presentes. Os sintomas de alerta são: alterações no calibre das fezes, anemia ferropriva, sangue nas fezes, perda de peso e dores abdominais.

Teoricamente, durante o período de recuperação de um episódio agudo de DV, a colonoscopia aumenta o risco de perfuração, sua prática torna-se mais difícil e os pacientes podem sentir mais desconforto. Portanto, a colonoscopia deve ser adiada por 6 a 8 semanas, a menos que haja sintomas de alarme.

4. Em pacientes com história de diverticulite e sintomas crônicos, a inflamação contínua deve ser excluída, tanto por imagem quanto por endoscopia. Se não houver sinais de DV, a hipersensibilidade visceral deve ser considerada e tratada de acordo.

Sintomas gastrointestinais contínuos são comuns após um episódio de DV agudo. Em um ensaio de DV aguda não complicada, dor abdominal periódica foi relatada por quase 45% dos pacientes. Embora a hipersensibilidade visceral seja a causa provável na maioria dos casos, a inflamação diverticular contínua, a estenose diverticular ou a fístula, bem como outros diagnósticos alternativos, como colite isquêmica, constipação e inflamação intestinal, a doença deve ser excluída por meio de TC de abdome e pelve, com contraste oral e intravenoso, e baixa endoscopia.

Os autores recomendam alertar os pacientes que a persistência dos sintomas é comum e que muitas vezes são atribuíveis à hipersensibilidade visceral. Esta informação é particularmente importante após um diagnóstico negativo. Se necessário, a dor abdominal pode ser tratada com uma dose baixa a moderada de um antidepressivo tricíclico.

5. Uma dieta líquida clara é recomendada durante a fase aguda da diverticulite não complicada. A dieta deve ser concluída à medida que os sintomas melhoram.

Pacientes com DV aguda não complicada geralmente apresentam anorexia e mal-estar. Embora um pequeno estudo tenha sugerido que uma dieta líquida não é necessária na fase aguda da DV, muitos pacientes relatam sentir-se mais confortáveis ​​com essa dieta. Isso pode ocorrer porque a DV pode causar obstrução mecânica, que pode ser secundária à inflamação sistêmica associada.

É razoável indicar essa dieta durante a fase aguda da DV não complicada, para proporcionar maior conforto ao paciente. Alguns querem completar a dieta mais rapidamente e isso também é aceitável. Se um paciente não conseguir adicionar alimentos à dieta após 3-5 dias, o acompanhamento deve ser iniciado imediatamente.

6. Em pacientes imunocompetentes com DV leve não complicada, o tratamento com antibióticos pode ser indicado, mas usado seletivamente e não rotineiramente.

7. O tratamento com antibióticos é recomendado para pacientes com DV não complicada, que apresentam comorbidades e que apresentam sintomas refratários, como vômito, nível de proteína C reativa> 140 mg /L, leucocitose basal> 15 x 109 células/L. O tratamento com antibióticos é recomendado para pacientes com diverticulite não complicada, com acúmulo de líquido ou inflamação de mais de um segmento na TC.

As diretrizes recomendavam o uso de antibióticos para DV aguda não complicada, de forma eletiva e não rotineira. Embora os antibióticos tenham sido usados ​​por muito tempo como tratamento de primeira linha para DV aguda não complicada, evidências recentes sugerem que não há benefício em pacientes imunocompetentes com DV aguda leve e não complicada.

Em uma revisão sistemática e meta-análise de 9 estudos com 2.505 pacientes com DV aguda não complicada, não houve diferença no tempo para resolução ou no risco de readmissão, progressão para complicações ou necessidade de cirurgia, entre pacientes tratados com antibióticos, em comparação com aqueles que não receberam antibióticos. É importante ressaltar que esses estudos foram limitados a pacientes imunocompetentes sem evidência de sepse.

Pacientes imunodeprimidos apresentam alto risco de complicações e devem ser tratados com antibióticos. Da mesma forma, os antibióticos são obrigatórios para o tratamento de DVC com sinais de inflamação sistêmica, abscesso, perfuração ou obstrução. Entre os pacientes com DV aguda não complicada, o risco de progressão para DVC é de 5%.

Os fatores de risco para progressão incluem a duração dos sintomas por mais de 5 dias antes da apresentação e a presença de vômitos, proteína C reativa> 140 mg /L e leucocitose inicial (> 15 x 09 células/L). A presença de coleção de fluido ou segmento com sinais inflamatórios mais longos na TC basal (86 mm vs. 65 mm) também está associada a um maior risco de progressão para DCV. Portanto, pacientes com qualquer um desses fatores devem ser considerados de alto risco e tratados com um curso de antibióticos, geralmente compostos por agentes de amplo espectro, com cobertura para grandes negativos e anaeróbios.

No ambiente ambulatorial, o tratamento da DV não complicada leve é ​​baseado na combinação de uma fluoroquinolona oral com metronidazol ou amoxicilina oral em monoterapia. A duração do tratamento é geralmente de 4-7 dias, mas pode ser mais longa. Os autores afirmam que, em sua prática, estabelecem a duração do tratamento de acordo com o estado geral de saúde, o estado imunológico, a gravidade da apresentação, os achados tomográficos e as expectativas do paciente. Para pacientes com DV hospitalizados, os regimes de antibióticos usados ​​são numerosos e bem conhecidos.

8.  Pacientes imunodeprimidos têm maior probabilidade de desenvolver complicações graves de DV. Esses pacientes devem ter um baixo limiar para imagens transversais, tratamento com antibióticos e consulta com um cirurgião colorretal.

O uso de corticosteroides é um fator de risco para DV e pode contribuir para complicações, incluindo perfuração e morte. O mesmo é verdade para outras formas de imunodepressão, como quimioterapia e regimes usados ​​para transplante de órgãos, embora os riscos não sejam muito bem definidos. Pacientes com sistema imunológico comprometido e DV podem apresentar sinais e sintomas mais leves, em comparação com pacientes imunocompetentes. Portanto, a TC deve ser considerada para fazer um diagnóstico e descartar complicações.

Pacientes imunodeprimidos com DV não complicada apresentam alto risco de progressão para DVC e/ou sepse e devem ser tratados com antibióticos. Os agentes de amplo espectro são geralmente usados ​​com cobertura para organismos gram negativos e anaeróbios, por um período mais longo (10-14 dias). Após a recuperação de um episódio de DV, que melhorou sem cirurgia, um paciente cronicamente imunodeprimido deve consultar um cirurgião colorretal para ressecção eletiva.

9. Para reduzir o risco de recorrência, os pacientes com histórico de diverticulite devem comer uma dieta de alta qualidade, atingir ou manter um índice de massa corporal normal, praticar atividades físicas rotineiramente e não fumar. Por outro lado, devem evitar o uso regular (2 ou mais vezes por semana) de antiinflamatórios não esteroidais, exceto aspirina prescrita para prevenção secundária de doenças cardiovasculares.

10. Os pacientes devem ser informados de que quase 50% do risco de diverticulite é atribuível a fatores genéticos.

Os fatores de risco para DV incidental se enquadram em várias categorias amplas: dieta, estilo de vida, medicamentos e genética. Um padrão alimentar prudente (rico em fibras de frutas, vegetais, grãos inteiros e leguminosas e pobre em carnes vermelhas e doces) acarreta um risco menor de DV acidental. O consumo de nozes, milho e pipoca (pipoca) não está associado a um risco aumentado de diverticulite. O consumo de frutas com sementes pequenas (morango e mirtilo) não está associado ao risco de DV.

Um suplemento dietético não substitui uma dieta de alta qualidade e atividade física, especialmente se for vigoroso. Outros fatores de risco são: obesidade, ganho de peso, tabagismo e consumo de álcool. O uso contínuo de antiinflamatórios não esteróides aumenta o risco de DV.

Os analgésicos opioides, como os corticosteroides, estão associados a DV e a perfuração. A terapia de reposição hormonal, usada em mulheres na menopausa, está associada a um risco maior, que não depende da dose ou do tempo de sua administração.

A genética também desempenha um papel central na determinação do risco de DV. Estudos com gêmeos e irmãos indicam que 40% a 50% do risco de DV é atribuído a efeitos genéticos. O risco é 3 vezes maior para irmãos caso em comparação com população em geral, e é maior em gêmeos monozigóticos.

Estudos de associação de todo o genoma identificaram mais de 30 loci de suscetibilidade para a diverticulite. Destes, 4 têm efeitos mais fortes para DV do que para diverticulose ou doença diverticular inespecífica. Os genes envolvidos na diverticulite são importantes para a imunidade, adesão, integridade do tecido conjuntivo, transporte da membrana e função do músculo liso.

11. Pacientes com história de diverticulite não devem ser tratados com mesalazina, probióticos ou rifaximina para prevenir diverticulite.

Embora seja compreensível que os pacientes necessitem de tratamento não cirúrgico para prevenir DV recorrente, ainda não há nada a oferecer a eles. Em uma meta-análise de 7 ensaios clínicos randomizados e controlados que estudaram a mesalazina como um preventivo de DV recorrente, eles não encontraram nenhum benefício em comparação com o grupo de controle. Não há evidências suficientes para apoiar o uso de qualquer probiótico, ou rifaximina para prevenir DV

12. Os pacientes devem ser informados de que a diverticulite complicada geralmente é a primeira apresentação da diverticulite e que o risco de complicações diminui com as recorrências.

Complicações da DV, além da formação de fístula, ocorrem mais comumente no primeiro episódio de VD do que nos episódios subsequentes. A formação de fístula no contexto de DV é relativamente rara.

Em um estudo de coorte de base populacional, os pacientes com história de DV recorrente tiveram menor risco de DVC, em comparação com pacientes sem história de DV. Em outro grande estudo de coorte retrospectivo, o risco de DV recorrente foi de 25%, dentro de 5 anos de um episódio de abscesso, tratado com sucesso sem cirurgia.

13. A ressecção de segmento eletiva não deve ser recomendada com base no número de episódios de diverticulite.

14. A ressecção segmentar eletiva deve ser considerada para pacientes com história de diverticulite, de forma personalizada. Isso permite avaliar a gravidade da doença, as preferências e valores do paciente, os riscos e benefícios, incluindo a qualidade de vida. Os pacientes devem saber que a cirurgia diminui, mas não elimina o risco de DV, e que os sintomas gastrointestinais crônicos nem sempre melhoram com a cirurgia.

A ressecção segmentar eletiva não deve ser recomendada com base no número de episódios de DV. Com algumas exceções, os novos guias cirúrgicos recomendam uma abordagem mais personalizada. Apesar de uma abordagem mais conservadora, nos Estados Unidos, as taxas de cirurgia eletiva continuaram a aumentar.

A decisão de recomendar a ressecção eletiva deve considerar as comorbidades (estado imunológico), a gravidade da DV (presença ou ausência de abscesso), as preferências e valores do paciente, bem como os riscos e benefícios da operação.

A colectomia não deve ser recomendada a um paciente imunocompetente sem história de recorrência ou DVC. Nessa população, a DCV geralmente é a primeira apresentação de DV e é menos provável que haja recorrências. O benefício de uma colectomia segmentar eletiva está associado a um risco reduzido de DV recorrente.

A cirurgia também pode melhorar a qualidade de vida do paciente. Naqueles com DV recorrente ou sintomas contínuos, a ressecção eletiva resultou em uma melhor qualidade de vida em 5 anos, em comparação com o tratamento conservador. A colectomia segmentar eletiva reduz, mas não elimina o risco de DV. Em 5 anos de acompanhamento, a taxa de recorrência de DV foi de 15% em pacientes submetidos à cirurgia eletiva, em comparação com 61% em pacientes tratados conservadoramente.

Embora os sintomas persistentes após a recuperação da diverticulite aguda sejam comuns, a colectomia geralmente não os melhora. Em 2 estudos, 22% -25% dos pacientes continuaram a ter dor abdominal contínua após a cirurgia. Pacientes com história de DVC que melhoraram com sucesso sem cirurgia apresentam risco aumentado de recorrência e complicações da recorrência.

Apesar de algumas diretrizes recomendarem a ressecção eletiva com intervalo, existe uma literatura crescente que sugere uma abordagem mais conservadora e personalizada para esses pacientes. Em um estudo observacional, as taxas de cirurgia de emergência de longo prazo/ mortalidade foram baixas (5%) após um episódio de DV tratado com sucesso sem cirurgia.

A cirurgia eletiva não foi associada a taxas mais baixas de cirurgia de emergência e/ou óbito. Após a recuperação de um episódio agudo de VD tratado com sucesso sem cirurgia, um paciente cronicamente imunossuprimido deve consultar um cirurgião colorretal. Essa população apresenta alto risco de recorrência complicada e o objetivo da cirurgia é prevenir DVC.

Conclusão

  • A diverticulite colônica é uma doença dolorosa que ocorre de forma imprevisível.
  • Embora a maioria dos pacientes nunca experimente perfuração ou abscesso, as complicações reincidentes são um fardo para os pacientes. Há pacientes que se culpam pelos episódios e se preocupam com recorrência, perfuração e necessidade de cirurgia.
  • Os gastroenterologistas podem aliviar muitas dessas preocupações, fazendo um diagnóstico preciso, abordando as sequelas crônicas e educando os pacientes sobre os fatores de risco, prognóstico e indicações para cirurgia.

Resumo e cometário objetivo: Marta Luján Papponetti