Introdução

A ceratite infecciosa é uma causa global de deficiência visual e cegueira, geralmente afetando populações marginalizadas. Nos Estados Unidos, a ceratite infecciosa está normalmente associada ao uso de lentes de contato, mas nos países em desenvolvimento a causa mais comum é o trauma ocular durante o trabalho rural.

No presente estudo, foi investigada a literatura atual sobre novos métodos de diagnóstico e tratamento das ceratites infecciosas.

 Um diagnóstico adequado do organismo de origem é essencial e, embora as culturas ainda sejam a principal ferramenta diagnóstica, existem novas técnicas como a microscopia confocal que são utilizadas para diagnosticar fungos e Acanthamoeba, Nocardia e organismos maiores em geral.

A ceratite viral geralmente é diagnosticada em consultório, devido ao aspecto dendrítico característico, embora a reação em cadeia da polimerase seja algumas vezes utilizada para confirmar o diagnóstico com maior sensibilidade. A tomografia de coerência óptica tem sido usada recentemente para determinar a magnitude dos infiltrados corneanos ou tamanho das cicatrizes e para monitorar o afinamento da córnea durante o tratamento.

O melhor tratamento continua sendo os antibióticos tópicos para ceratite bacteriana. Um estudo recente concluiu que todos os antibióticos tópicos comumente indicados são igualmente eficazes. No entanto, os resultados geralmente não são tão bons devido a úlceras, cicatrizes e perfuração da córnea.

A cultura da córnea é recomendada para todas as úlceras da córnea, devido à resistência à meticilina. É importante monitorar a resposta ao tratamento e se o paciente piorar, o antibiótico deve ser trocado. Se o tratamento com antibiótico de amplo espectro foi iniciado, a toxicidade do colírio pode ser o fator que está afetando a cicatrização e é recomendável reduzir o tratamento.

O tratamento deve ser tentado para estabilizar a córnea e reduzir a incidência de complicações graves, como a perfuração da córnea que requer ceratoplastia penetrante.

 O tratamento adjuvante para controlar a resposta imune associada à ceratite é com corticosteroides tópicos. Os partidários do uso de corticosteroides afirmam que eles melhoram os resultados ao reduzir a inflamação. Outros consideram que seu uso retarda a cicatrização do epitélio e pode até piorar a infecção.

De acordo com estudos importantes, os corticosteroides são eficazes em certos subgrupos: pacientes com baixa visão no início do estudo, úlceras centrais cobrindo 4 mm da pupila e úlceras profundas. O momento do uso de esteroides também é importante, com melhores resultados quando iniciados 2 a 3 dias após os antibióticos.

Após análise dos subgrupos, recomendamos a administração de esteroides como tratamento adjuvante em culturas positivas de ceratite bacteriana não Nocardia, iniciando 48 horas após a administração de antibióticos tópicos. Isso precisa ser confirmado por um estudo randomizado controlado bem desenhado.

Participante do estudo SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), trabalhador manual de 64 anos com úlcera positiva para cultura de Norcadia, tratado com corticosteroides como adjuvante. A) No início, sua acuidade visual 1,2 log MAR. B) Com 3 semanas, acuidade visual 1,46 logMAR. C) Aos 12 meses, sua acuidade visual continuou diminuindo 1,9 logMAR.

Participante do estudo SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), um trabalhador manual de 67 anos com cultura de úlcera positiva para Pseudomona aeruginosa, tratado com corticosteroides como adjuvante. A) No início, sua acuidade visual 1,7 log MAR. B) Em 3 semanas, acuidade visual de 0,62 logMAR. C) Aos 12 meses, sua acuidade visual continuou a melhorar 0,24 logMAR.

Úlceras de fungos têm resultados piores do que úlceras bacterianas, e o tratamento desde a década de 1960 tem sido a natamicina tópica. Representa uma pequena porcentagem das ceratites infecciosas em climas temperados, porém em climas tropicais pode causar até 50% das úlceras infecciosas.

O principal fator de risco nos Estados Unidos é o uso de lentes de contato. Além da natamicina tópica 5%, o Voriconazol vem sendo utilizado por sua excelente penetração.

Estudos que compararam os dois tratamentos concluíram que a natamicina funciona melhor do que o voriconazol no tratamento da ceratite fúngica, especialmente da ceratite por Fusarium.

Apesar desses resultados ao comparar os dois tratamentos, há razões para acreditar que o voriconazol oral pode ser eficaz como tratamento.

Em primeiro lugar, no caso de omissão de uma dose de medicamento tópico, o medicamento oral fornece um nível mais estável do medicamento no local da infecção. No entanto, MUTT II investigou o efeito do voriconazol oral adjuvante versus placebo para ceratite fúngica e não encontrou nenhuma diferença nos resultados e houve mais efeitos adversos no grupo de voriconazol oral.

Apesar de haver tratamentos antimicrobianos adequados para a maioria dos patógenos envolvidos na ceratite infecciosa, os resultados costumam ser ruins.

A estratégia para reduzir a morbidade associada a essa patologia deve tentar evitar a úlcera, melhorar o quadro o mais rápido possível e usar técnicas diagnósticas precisas para evitar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.

Os tratamentos adjuvantes se concentram em modificar a resposta imune à infecção, tentando manter a integridade da córnea, evitando sua degradação e cicatrizes que afetam a perda de visão. Esses tratamentos terão o maior potencial para melhorar os resultados clínicos.

Resumo e comentário objetivo: Dr. Martín Mocorrea