Incluso al comienzo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), estaba claro que los dermatólogos tendrían un papel importante en el tratamiento de los pacientes. Aunque las series de casos iniciales rara vez documentaron cambios en la piel, investigaciones posteriores han sugerido tasas significativamente más altas de afectación cutánea.

La verdadera prevalencia de los hallazgos cutáneos, la incertidumbre de si estos representaban una infección directa o estaban asociados con una enfermedad sistémica (por ej., reactiva o debida a medicamentos) y la mejor manera de manejarlos se encontraban entre las muchas preguntas que desafiaban la comprensión de estas manifestaciones cutáneas.

Esta ha sido una oportunidad importante para que los dermatólogos aprendan y contribuyan. ¿Cuáles son las prioridades actuales en la investigación dermatológica y la atención clínica a medida que avanza la pandemia de COVID-19?

Hallazgos cutáneos

Se ha informado un amplio espectro de manifestaciones cutáneas en asociación con la infección por SARS-CoV-2, que abarca casi todos los patrones inflamatorios.

La variabilidad de los hallazgos cutáneos observados es sustancial en comparación con otras infecciones virales que suelen presentarse con patrones cutáneos característicos.

También es notable la prevalencia aparentemente alta (estimada en un 20% en un estudio) en adultos, que rara vez presentan exantemas virales. Comprender la verdadera prevalencia de los hallazgos cutáneos se complica por la falta de pruebas, así como por el posible sesgo de notificación en la publicación. La infección por SARS-CoV-2 afecta de manera desproporcionada a las personas de color, sin embargo, casi no ha habido informes de hallazgos dermatológicos en esta población.

La mayor serie de casos de manifestaciones cutáneas hasta la fecha, que incluyó a 375 pacientes, destacó 5 patrones morfológicos predominantes: maculopapular, urticariforme, pseudo sabañón, vesicular y livedoide.

La capacidad de caracterizar y categorizar los cambios de la piel en patrones morfológicos ayudará a fundamentar hipótesis y estudios posteriores sobre los mecanismos involucrados. Por ejemplo, los cambios livedoides implican la oclusión de los vasos cutáneos, y los estudios en pacientes con COVID-19 y cambios livedoides han señalado una probable vasculopatía mediada por el complemento que puede presagiar trombosis sistémica.

Los dermatólogos también pueden ser importantes en el diagnóstico y la comprensión del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con la infección por SARS-CoV-2 (también conocido como síndrome inflamatorio multisistémico en niños) porque la mitad de los niños afectados por este síndrome presentan hallazgos mucocutáneos característicos, y para aclarar sus diferencias con la enfermedad de Kawasaki.

Además, el reconocimiento mundial de las lesiones acrales parecidas a los sabañones ha generado confusión y controversia entre los dermatólogos. El hallazgo de lesiones similares a sabañones en múltiples series de casos de pacientes con COVID-19 documentado, junto con informes tempranos de detección de infección por SARS-CoV-2 y una fuerte expresión de interferón tipo I en estas lesiones cutáneas, sugieren una relación fisiopatológica más allá de la asociación temporal.

Sin embargo, otras grandes series de casos de pacientes que se presentan con este hallazgo cutáneo no han podido comprobar la infección por SARS-CoV-2 mediante frotis nasofaríngeos o pruebas serológicas.  

¿Podrían los pseudo-sabañones, que tienden a afectar a pacientes más jóvenes y asintomáticos al final de la evolución de la enfermedad COVID-19, ser una respuesta inmune de fase tardía o estar asociadas con la incapacidad de activar la inmunidad humoral?

Los estudios se han visto limitados por una definición de caso incierta porque los sabañones afectan a un grupo demográfico similar y pueden estar asociados con otras enfermedades virales o sistémicas.

Consideraciones clave para el estudio y manejo de los pacientes

La COVID-19 ha planteado muchas preguntas importantes sobre el tratamiento actual de los pacientes con enfermedad cutánea. En los primeros días de la pandemia, se generaron muchas pautas de expertos sobre la mejor manera de manejar a los pacientes que reciben terapia inmunosupresora sistémica para enfermedades de la piel, como corticosteroides y agentes biológicos.

Se crearon múltiples registros en todo el mundo para capturar datos sobre los resultados clínicos en pacientes con afecciones cutáneas específicas. Si estos pacientes tienen una mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 o resultados diferentes en comparación con la población general, es una cuestión crítica.

Se ha debatido si todos los pacientes con manifestaciones cutáneas de COVID-19 necesitan atención dermatológica, especialmente en los casos de posibles reacciones cutáneas inespecíficas, como erupciones morbiliformes o urticaria asociadas con la infección por SARS-CoV-2.

Durante los primeros días de la pandemia, la presentación de pacientes por lo demás sanos y asintomáticos para la evaluación de lesiones acrales similares a sabañones planteó un dilema clínico sobre la conveniencia de llevar a los pacientes a la clínica para la prueba del SARS-CoV-2.

Se ha obtenido una gran cantidad de información del estudio de estos pacientes, incluidos los resultados de las pruebas hematológicas y reumatológicas. Sin embargo, es importante reconocer que estas evaluaciones representan investigación y aún no están establecidas como el estándar clínico de atención.

COVID-19 y la fuerza laboral y la educación en dermatología

La COVID-19 ha cambiado la fuerza laboral y la forma en que los dermatólogos ejercen y aprenden. La reasignación de dermatólogos se produjo en todo el mundo, con mayor frecuencia a las instalaciones de detección de COVID-19 y a las salas de hospitalización. Las restricciones sobre la atención y los procedimientos electivos y la escasez de equipo de protección personal hicieron que muchos dermatólogos recurrieran a la telemedicina.

Sin embargo, quedan preguntas clave. ¿Las visitas virtuales proporcionan atención dermatológica de alta calidad equivalente a las visitas en persona? ¿Son los pacientes atendidos por telemedicina los pacientes que tienen la máxima prioridad de atención? ¿Podrían exacerbarse las disparidades en el acceso a los dermatólogos por videoconferencia en vivo, que requiere Internet de gran ancho de banda y privacidad?

También se debe estudiar el efecto de la atención dermatológica tardía (por ej., detección tardía de cáncer de piel o diagnóstico de enfermedad inflamatoria) como resultado de consultorios cerrados o de pacientes que eligen no buscar atención en persona.

Es fundamental que los dermatólogos encuentren soluciones basadas en la evidencia, equitativas y sostenibles para brindar una atención de manera segura y efectiva durante esta pandemia y en los próximos días.

La interrupción de la educación en todos los niveles es otro efecto notable en la fuerza laboral de dermatología. Casi todos los programas de residencia en dermatología sufrieron interrupciones significativas durante los últimos meses, que en algunos casos se debió a la reasignación de médicos residentes.

Será importante considerar cómo brindar apoyo y también corregir el curso para los planes de estudio de residencia. La reintroducción segura en el entorno clínico ha requerido un gran esfuerzo, y existe un panorama en constante cambio a medida que se producen aumentos en las infecciones por SARS-CoV-2.

Otro problema educativo de suma importancia es la próxima temporada de ingresos a las residencias, que será casi exclusivamente virtual. Este cambio en el proceso de selección de residentes obligará a los directores de programas de residencia y becas y otros profesores a reflexionar sobre los valores fundamentales que son deseables y necesarios en la próxima generación de dermatólogos y a garantizar que estos valores fundamentales se mantengan a la vanguardia del reclutamiento.

Mirando hacia el futuro: oportunidades para la dermatología

Ha sido un momento extraordinario para las publicaciones médicas, con un ritmo de publicación rápido sin precedentes de artículos relacionados con la infección por SARS-CoV-2. Con una notable excepción, la literatura sobre dermatología en COVID-19 se compone principalmente de informes de casos, pequeñas series de casos y artículos de opinión.

Será importante que los dermatólogos realicen una investigación prospectiva rigurosa para lograr una comprensión integral de la verdadera prevalencia y la historia natural de la infección por SARS-CoV-2 y los hallazgos cutáneos, determinar si las manifestaciones cutáneas indican asociaciones sistémicas importantes e identificar las mejores estrategias de manejo.

Además, los esfuerzos de investigación paralelos deben abordar la mejor manera para que los dermatólogos continúen brindando atención durante una pandemia global, prestando especial atención a las estrategias que minimicen las disparidades adicionales en el acceso.