Introducción

Históricamente, la arteria femoral común ha sido, de lejos, el sitio de acceso arterial percutáneo más comúnmente utilizado. El método tradicional de ingreso dentro del sistema arterial femoral ha sido la técnica de Seldinger modificada. Existe un debate sobre cuál método técnico utilizar como referencia para el ingreso (“mejor pulso”, guía por fluoroscopía y, más recientemente, punción guiada por ecografía) para lograr una canulación arterial exitosa con la introducción de la vaina.

Muchos pacientes evalúan su experiencia intervencionista por el grado de molestia encontrado en el sitio de acceso durante y después del procedimiento. Eso es comparable con un paciente sometido a una reconstrucción abierta y juzgar la habilidad del cirujano por la apariencia externa de la incisión. Con los procedimientos percutáneos, los pacientes no son conscientes si el operador logró un acceso endoluminal óptimo con colocación del stent, o si ocurrió la embolización distal asintomática, pero son conscientes de las complicaciones del acceso.

Pueden ocurrir muchas complicaciones relacionadas con el acceso y, aunque algunas ponen en peligro la vida o la extremidad, como la hemorragia retroperitoneal o la oclusión arterial, es rara la cirugía de emergencia, lo que acontece bien por debajo del 1% de los pacientes. La hemostasia rápida y persistente es esencial para un retorno al estado previo a la punción. Cualquier pérdida de hemostasia en el sitio de ingreso, resulta en un espectro de hemorragia local, si está ubicado por debajo del ligamento inguinal.

En el extremo más urgente del espectro está un hematoma en expansión, secundario a una hemorragia en curso dentro del espacio de tejido blando, que puede requerir una intervención endovascular o quirúrgica urgente, si la aplicación de presión en el sitio no puede resolver el problema. En el otro extremo del espectro está una hemorragia temporaria que persiste, resultando en un hematoma, o en algún lugar a medio camino. La cubierta de fibrina previene la formación de un hematoma expansivo, pero carece de sellado de la pared arterial, lo que permite que continúe la extravasación de sangre desde la arteria a un área contenida, un “saco aneurismático falso”, que es descrito como un pseudoaneurisma de la arteria femoral. La presente revisión se enfoca sobre ese problema específico – pseudoaneurismas iatrogénicos de la arteria femoral – incluyendo su incidencia, factores de riesgo, abordaje diagnóstico, manejo, nuevas técnicas y cuestiones no resueltas.

Incidencia

La incidencia reportada de los pseudoaneurismas de la arteria femoral varía ampliamente en la literatura, con algunas guías societarias esperando una tasa aceptable de < 0,2% [1]. En una drástica comparación, un estudio prospectivo de > 1.000 pacientes demostró pseudoaneurismas en el 3,8% de los pacientes, cuando se realizó rutinariamente una imagen dúplex [2]. Aunque ese estudio tiene > 20 años de antigüedad, un estudio más reciente demostró resultados similares cuando se efectuó rutinariamente una ecografía, con una incidencia de 2,9% en > 500 pacientes consecutivos [3].

Factores de riesgo

Se han identificado múltiples factores, relacionados con el paciente y con el procedimiento, en la incidencia en aumento de los pseudoaneurismas de la arteria femoral. Los factores específicos del paciente incluyen el índice de masa corporal, género, grado de calcificación arterial y recuento de plaquetas previo al procedimiento. Los factores de riesgo específicos del procedimiento incluyen la urgencia del procedimiento, procedimientos diagnósticos vs intervencionistas, sitio de la canulación arterial, tamaño de la vaina, acceso combinado arterial y venoso, uso de medicación antiplaquetaria en el procedimiento y anticoagulación [4]. Los factores post procedimiento que han sido asociados con un riesgo aumentado de desarrollo de un pseudoaneurisma femoral incluyen la necesidad de anticoagulación continuada y la intervención coronaria percutánea urgente. En un estudio de > 2.000 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea de emergencia, que tenían imagen dúplex de la ingle, la incidencia de pseudoaneurismas fue 2,3% más alta que la que ha sido reportada en la mayoría de las series no de emergencia. Otros factores de riesgo estadísticamente significativos para pseudoaneurisma en ese estudio, incluyeron género y edad, con las mujeres y aquellos > 75 años con un riesgo mayor para pseudoaneurismas durante su hospitalización [5]. La Tabla 1 lista los factores de riesgo para el desarrollo de un pseudoaneurisma.

Diagnóstico.

El paso inicial en el diagnóstico de los pseudoaneurismas de la arteria femoral debería ser siempre el examen físico. Desafortunadamente, a causa de la naturaleza dolorosa del hematoma adyacente y la reciente cateterización, la ingle es extremadamente sensible a la palpación y examen. La extremidad puede también edematizarse secundario al hematoma subyacente, o a la compresión por el pseudoaneurisma de la vena femoral, que raramente resulta en una compresión suficiente para causar trombosis venosa profunda.
Un estudio prospectivo de Mlekusch y col. [4], evaluó los parámetros clínicos en la identificación de los pseudoaneurismas de la arteria femoral. La presencia de una masa pulsátil tuvo un 100% de valor predictivo positivo y negativo. Parámetros clínicos adicionales, incluyendo soplo, masa no pulsátil o palpación superficial del pulso dolorosa, tuvieron menos precisión, en un estudio de 23 pacientes con pseudoaneurismas [4]. En un estudio prospectivo grande, Kent y col. [6], reportaron que el examen físico fue extremadamente preciso, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 100%, en 53 pacientes que fueron examinados por cirujanos vasculares, antes del examen dúplex. Aunque esa serie demostró una impresionante precisión del examen físico, eso depende en gran medida de la agudeza del observador, particularmente para los pseudoaneurismas más pequeños. Por lo tanto, el examen dúplex se ha convertido en el gold standard para el diagnóstico definitivo y desarrollo de una estrategia de manejo.

Los parámetros de laboratorio pueden ayudar también en el diagnóstico de los pseudoaneurismas. Un estudio de Mlekusch y col. [4], demostró que el examen clínico era muy preciso y se correlacionaba con una imagen ecográfica positiva para pseudoaneurisma. Todos los pacientes con confirmación dúplex de falsos aneurismas tuvieron un recuento preoperatorio de plaquetas < 200.000/L, mientras que 250 pacientes sin un falso aneurisma tenían recuentos de plaquetas > 200.000/L [4]. El uso de una prueba de Dímero-D después de un acceso percutáneo ha sido también evaluado. Un estudio de Hoke y col. [7], comparó 72 controles con 48 pacientes con pseudoaneurismas. Demostraron los valores más altos de Dímero-D    en los pacientes con pseudoaneurismas, comparado con los controles (1,9 vs 0,8 µg/mL; P < 0,001) y un tamaño en aumento del pseudoaneurisma con el aumento del cuartil de los valores del Dímero-D. Concluyeron que, con un valor predictivo negativo del 90%, un valor de Dímero-D < 0,67 µg/mL, podría ser usado como una evaluación de laboratorio previa a la imagen dúplex. Un hallazgo notable fue que todos los pacientes con pseudoaneurisma tuvieron recuentos de plaquetas previos al procedimiento < 200.000/L y que no hubo pacientes con recuento > 200.000/L que tuvieran un pseudoaneurisma [7].

El beneficio potencial de esos dos valores de laboratorio en la selección de qué pacientes necesitan exámenes dúplex de los hematomas de la ingle, por pseudoaneurismas sospechados o potenciales, es obvio. El escenario es similar a la comprobación en el departamento de emergencia del Dímero-D en pacientes con una pierna edematizada. Con un alto valor predictivo negativo, en los pacientes con recuento de plaquetas > 200.000/L y niveles de Dímero-D dentro de rangos normales, se podría renunciar a la evaluación dúplex y reducir los estudios negativos y, finalmente, los dólares, para el cuidado de la salud. La población de este estudio fue pequeña y son necesarios estudios más grandes para verificar los resultados y, como se indicó anteriormente, por ahora el diagnóstico es mejor con imágenes dúplex.

Imágenes.

La ecografía dúplex sigue siendo la piedra angular de las imágenes, para los pacientes con complicaciones en la ingle después de cateterización. El dúplex no sólo es la modalidad inicial de elección para el diagnóstico por imágenes, sino también el método primario de monitoreo con observación y la modalidad para la terapia directa no quirúrgica (por ej., compresión/inyección de trombina).

La imagen dúplex debe diferenciar un pseudoaneurisma de otras patologías, e identificar con precisión a los pacientes que necesitan imágenes futuras o una intervención inmediata. La imagen dúplex incluye el ultrasonido, para una adecuada evaluación de la patología inguinal e imagen en modo B para la medición de colecciones hipoecoicas (por ej., hematoma); no obstante, el modo B, por si solo, no puede determinar la presencia de un defecto arterial persistente. Un transductor lineal de 5 a 7 mHz es usado inicialmente para la evaluación y un transductor sectorial es reservado para los pacientes obesos, o aquellos con un gran hematoma de la ingle. La imagen color del flujo es usada para evaluar el flujo dentro de la masa hipoecoica, para diferenciar un hematoma simple de un pseudoaneurisma. Es imperativa la confirmación de la falta de conexión con el sistema venoso adyacente. El análisis de la forma de onda Doppler con un patrón de baja resistencia, que implica una fístula arteriovenosa, podría excluir el manejo con inyección de trombina.

El flujo color puede ayudar en la caracterización anatómica del aneurisma. Incluyendo el diámetro del cuello, longitud del tracto desde el cuello hasta el saco aneurismático, número de sacos y tamaño en milímetros. El volumen del flujo y el diámetro máximo del aneurisma deben ser registrados. El flujo color mostrará la forma clásica de “yin-yang” cuando el flujo arterial deja el defecto arterial y se refleja dentro de la arteria. El análisis de la forma de onda Doppler debería realizarse también, para descartar la presencia de una fístula arteriovenosa concomitante, que tiene un patrón característico de baja resistencia, con un componente de flujo diastólico considerable.

Manejo
Observación e historia natural

Como en los aneurismas verdaderos de las arterias periféricas, la observación juega un rol importante hasta que se alcanza el umbral de tamaño, Más de media docena de estudios en la década de 1990 reportaron observaciones de los pseudoaneurismas. Una de las primeras series, de Kresowik y col. [8], estudió siete pseudoaneurismas, yendo en tamaño desde 1,3 hasta 3,5 cm, que fueron monitoreados semanalmente con exámenes dúplex seriados. Todos los pseudoaneurismas se trombosaron espontáneamente exitosamente ≤ 4 semanas del diagnóstico inicial [8].

Una serie más grande fue publicada en 1992 por Paulson y col. [9], que incluyó 24 pseudoaneurismas, que fueron estudiados seriadamente con imagen ecográfica Doppler color. Las características detalladas del dúplex fueron evaluadas para determinar qué pacientes tuvieron una trombosis exitosa con la observación, comparada con aquellos que eventualmente fueron sometidos a intervención. Eso incluyó el volumen del flujo, proporción de avance para revertir el flujo, duración del flujo diastólico y longitud del cuello. Sólo el volumen del flujo en la luz fue estadísticamente diferente, con los volúmenes más pequeños de flujo asociados con el cierre espontáneo (1,8 mL vs 4,4 mL; P = 0,02). A diferencia de la serie previa de Kresowik y col. [8], sólo el 58% tuvo una trombosis espontánea sin intervención. Desafortunadamente, esa serie no reportó las indicaciones para la intervención [9].
También, contrariamente al éxito con la observación de Kresowik y col. [8], Kent y col. [10], reportaron que un tercio de los pseudoaneurismas femorales observados requirieron reparación. Sólo nueve de 16 pseudoaneurismas se trombosaron espontáneamente y el tamaño no necesariamente se correlacionó con que requirieran reparación. Para señalar: tres de los siete pacientes que requirieron reparación, necesitaron anticoagulación en curso desde el momento del diagnóstico hasta la intervención quirúrgica. Los resultados de ese estudio llevaron a esos autores, a recomendar la reparación en los pacientes que requieren anticoagulación, y originaron precaución con los parámetros usuales del dúplex para predecir que pacientes pueden ser tratados conservadoramente [10].

En un estudio pequeño de Samuels y col. [11], en 1997, 11 pacientes fueron evaluados con parámetros dúplex para detectar la trombosis exitosa. La longitud del cuello predijo la trombosis temprana exitosa, con trombosis espontánea en aquellos con una longitud del cuello > 0,9 cm, en una media de 9 días vs 53 días para aquellos con longitudes más cortas del cuello [11].

La serie más grande en la literatura sobre la observación de los pseudoaneurismas y probablemente la más ampliamente citada, es el trabajo de Toursakissian y col. [12], durante el mismo año. Su estudio incluyó 147 pacientes con pseudoaneurismas con un diámetro máximo < 3 cm, por lo que tuvo más pacientes que la suma combinada de todas las series previas. Las exclusiones principales para el enrolamiento fueron la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata o el uso de anticoagulación. La intervención fue evitada en el 89% de los pacientes, con un tiempo medio de trombosis de 23 días. El número promedio de exámenes dúplex fue más alto, como se esperaba, en aquellos con exámenes seriados, comparado con aquellos con cirugía inmediata (2,6 por paciente con la observación) [12].

Compresión guiada por ecografía

Al comienzo de la década de 1990, la reparación quirúrgica era el soporte principal para los aneurismas falsos post cateterización. Fellmeth y col. [23], reportaron un éxito > 90% con la compresión asistida por ultrasonido, alentando un abordaje no quirúrgico como la primera línea de manejo. A lo largo de la década de 1990, los procedimientos fueron hechos en salas de radiología, bajo supervisión médica directa, con compresión dirigida por ecografía, lo que redujo dramáticamente el número de intervenciones quirúrgicas. La técnica involucra la colocación de una sonda de ultrasonido sobre la ingle con visualización directa del cuello del aneurisma. Se aplica presión a la sonda, para eliminar el flujo a través del cuello del aneurisma hacia el aneurisma, manteniendo el flujo arterial dentro de la arteria femoral nativa. Es típica la evaluación continuada a intervalos de 5 a 10 minutos para comprobar el cese del flujo dentro del saco aneurismático. Esta técnica es continuada hasta que la incomodidad de paciente no permite más compresión, la fatiga del operador es muy grande, o se alcanza una trombosis exitosa del aneurisma. La mayoría de las series grandes reportan un tiempo promedio de compresión cercano a los 30 minutos.
Las limitaciones de esta técnica incluyen la incomodidad del paciente, necesidad frecuente de administración de sedantes para el alivio de los pacientes y tasas de fracaso más altas que las alcanzadas con la inyección de trombina guiada por ecografía dúplex (ITGED). Los factores más comúnmente asociados con el fracaso de la compresión, incluyen la necesidad de coagulación en curso y el aumento de tamaño del saco aneurismático [14]. En una serie de Schaub y col. [14], de 219 pseudoaneurismas, los predictores del fracaso de la compresión guiada por ecografía con alta significación estadística, fueron la anticoagulación en curso y la longitud del cuello del aneurisma (< 10 mm), con una tasa de éxito de 71% vs 93%, respectivamente, para ambos subgrupos. El volumen del aneurisma fue estadísticamente significativo en la cohorte de compresión con vendaje, sólo en esa serie grande, pero no en la compresión guiada por ecografía [14].

ITGED

La técnica inicial fue descrita hace 25 años por Cope y Zeit [15], antes del uso amplio de la compresión guidada por ecografía en lugar de la terapia quirúrgica. La ITGED ha suplantado a la compresión guiada por ecografía como la terapia inicial de elección, por la velocidad de la trombosis, reducción del dolor asociado con el procedimiento y un mejor suceso en la mayoría de las series.

En la mayoría de los centros, el departamento de radiología ofrece esta terapia; sin embrago, en la institución de los autores de este trabajo, la sección de cirugía vascular ha sido – por más de una década – el servicio primario responsable por la evaluación y manejo de sus propias complicaciones relacionadas con la ingle, o de aquellas de los colegas cardiólogos. El procedimiento consiste en los siguientes pasos:

• Examen completo de la anatomía arterial de la arteria femoral afectada.
         - Sitio de origen del aneurisma: femoral común o femoral/femoral profunda.
         - Patrón de forma de la onda del flujo de salida del árbol arterial.
         - Tamaño del aneurisma, incluyendo el número de lóbulos y las dimensiones del lumen
         - Longitud y diámetro del cuello del aneurisma (Fig. 1).
• Preparación del sitio en la ingle con antisépticos y uso de una cobertura estéril para la sonda.
• La anestesia local en el sitio de entrada en la piel debería ser considerada.
• Tamaño de la aguja: aguja espinal de 19 a 25 G con jeringa de tuberculina de 1 mL.
• Bajo imagen en modo B, identificación del saco más adyacente a la arteria, dirigiendo la punta de la aguja    hacia la periferia del saco aneurismático “lejos del cuello”.
• Inyección de 0,1 mL de alícuotas de 1000 UI/mL de trombina tópica después de su reconstitución.
• Alternancia de imágenes entre Doppler color y modo B durante la inyección, para evaluar la trombosis (Figs. 2 y 3).
• Después de lograrse la trombosis, evaluación de las arterias femorales con Doppler y flujo color, confirmando un patrón similar al pre-procedimiento.
• Reposo en cama por 2 horas, luego permitir deambulación.

FIGURA 1: Imagen dúplex color de un pseudoaneurisma femoral, con flujo de ida y vuelta señalado y medición calibrada del diámetro del cuello.

FIGURA 2: Visualización ecográfica de la punta de la aguja en modo B en la periferia del saco del pseudoaneurisma (lejos del cuello del aneurisma).

FIGURA 3: Trombosis exitosa con ausencia de flujo en el pseudoaneurisma y persistencia del flujo en las arterias femorales por debajo del saco del pseudoaneurisma.

Puntos críticos técnicos:

• Mantener la punta de la aguja en la periferia del saco aneurismático.
• El acceso al saco aneurismático, en pacientes obesos que requieren sondas curvilíneas, es más difícil a causa de un significativo oscurecimiento de la visualización.
• No inyectar un aneurisma con un saco < 1 cm; existe un riesgo muy alto de trombosis arterial.
• La trombosis o la embolización son raras: usar la cantidad mínima de trombina para ocluir el aneurisma y siempre realizar estudio por imágenes post inyección, incluyendo Doppler y flujo color de la arteria femoral, y el análisis de la forma de la onda o de la resistencia vascular periférica.

En un estudio prospectivo no randomizado de 274 pacientes con pseudoaneurismas de la arteria femoral, tratados con ITGED, 52 (19%) estaban siendo tratados con anticoagulación al momento de la terapia. La tasa global de éxito fue del 97% y no fue afectada adversamente por el uso de anticoagulación. De las siete fallas con la primera inyección, tres fueron sometidas con éxito a una segunda inyección, tres tuvieron una exitosa compresión adjunta guiada por ecografía y un paciente requirió corrección quirúrgica [16].

El estudio no randomizado más grande, comparando directamente la compresión guiada por ecografía y la ITGED, fue reportado por Khoury y col. [17]. Con 189 pacientes sometidos a compresión y 131 pacientes con ITGED, la tasa de éxito favoreció a la ITGED (96%) sobre la compresión guiada por ecografía (75%). La razón primaria para el fracaso de la compresión fue el dolor o un aneurisma de localización profunda, que no permitió una adecuada compresión, mientras que los fracasos ocurridos con la ITGED estuvieron relacionados primariamente con la inyección intraarterial de los aneurismas < 2,5 cm y con cuellos cortos [17].
En la experiencia de los autores del presente trabajo, con > 200 ITGED, tuvieron un paciente con isquemia aguda de la extremidad. El paciente presentó inmediatamente después del procedimiento de inyección, una oclusión de la arteria femoral común y fue sometido a una trombectomía quirúrgica abierta exitosa. La mayoría de otras series reportan síntomas inmediatamente o dentro de algunas horas, con grados variables de manejo. La trombectomía percutánea e incluso la lisis dirigida con catéter, son opciones en pacientes con oclusión arterial extensa.

George y col. [18], evaluaron prospectivamente la efectividad de la compresión guiada por ecografía, en 36 pacientes con administración actual de ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Si la compresión fallaba en lograr la trombosis completa del aneurisma después de 40 minutos, entonces se efectuada la ITGED. Además, dos tercios de los pacientes habían recibido heparina o enoxaparina ≤ 12 horas de tratamiento. Sólo el 17% de los pacientes  tuvo una trombosis exitosa con la compresión solamente, con 30 pacientes recibiendo subsecuentemente ITGED, con una tasa de éxito del 93% [18].

Previamente, el grupo de los autores condujo una revisión de la literatura sobre la recidiva del pseudoaneurisma después de una ITGED exitosa, y encontró una incidencia de sólo 3,4% en 1.375 inyecciones exitosas reportadas. Por lo tanto, podría cuestionarse la repetición rutinaria de los exámenes dúplex, especialmente en un ambiente de contención de costos, después de un procedimiento exitoso de inyección de trombina [19]. En una serie previamente reportada por los autores, se realizaron > 100 procedimientos, sin inyecciones intraarteriales, complicaciones embólicas o reacciones alérgicas reportadas.

Otras técnicas descritas

Otras técnicas han sido usadas para tratar exitosamente los falsos aneurismas post-cateterización. Muchos agentes han sido inyectados dentro del saco aneurismático para promover la trombosis, de los cuales la trombina tópica reconstituida, es el agente más comúnmente utilizado, y algunas series han reportado el uso de solución salina, adhesivos y coils. La solución salina es por mucho el agente menos costoso, rivalizado sólo por el costo de la trombina tópica a < u$s 50, mientras que los coils y los adhesivos cuestan > u$s 250 en la institución de los autores y pueden servir como nidos de infección.

Las técnicas endovasculares, típicamente desde un acceso femoral contralateral, pueden ser usadas y pueden resultar en una complicación femoral contralateral. El uso de stents recubiertos y desnudos, con la colocación de coils a través de los puntales del stent (por ej., como es usado en la terapia intracraneana) debería ser evitado, debido al punto de flexión de la arteria femoral común, costos innecesarios de los productos, etc.

Cirugía.

La exploración quirúrgica para las complicaciones en la ingle continúa teniendo un rol en casos seleccionados. Los grandes hematomas con inminente necrosis de la piel o que continúan expandiéndose, deberían ser sometidos a una pronta exploración. Además, los pseudoaneurismas con sospecha de infección, lo que ocurre raramente, deberían también ser sometidos a reparación quirúrgica del defecto arterial. El dolor severo y la compresión de nervios, con neuropraxia, también son indicaciones para la descompresión quirúrgica del hematoma y reparación del pseudoaneurisma.

Las consideraciones técnicas incluyen: el método para obtener el control arterial proximal (por ej., incisión inguinal estándar vs incisión suprainguinal) para el control distal de la arteria ilíaca externa, y la orientación de la incisión, que quedan a la discreción del cirujano. Una incisión inguinal generalmente es segura y efectiva para los pseudoaneurismas, en contraste a la exploración para un “palo alto” resultante en un hematoma retroperitoneal. A menos que el paciente hubiera tenido una incisión vertical previa, el grupo de los autores favorece una incisión transversa, porque su experiencia anecdótica sugiere una incidencia más baja de complicaciones con la incisión. Los aspectos técnicos incluyen una meticulosa disección de la arteria femoral, para identificar el defecto arterial, y asegurarse de que la reparación con sutura incorpora el espesor total de la pared arterial y no sólo “mordidas” de la adventicia y una capa de fibrina cubriendo la arteria. Durante la exploración quirúrgica, se requiere una exposición circunferencial completa de la arteria femoral común, arteria femoral superficial y profunda, para buscar la posibilidad de múltiples sitios de injuria y punciones “de lado a lado” que dejan lesiones en la pared posterior. Es suficiente la reparación con sutura simple separada, aproximando los bordes superior e inferior del defecto, con dirección del pasaje de la aguja de íntima a adventicia. Los grandes hematomas adyacentes a los pseudoaneurismas, dejan a menudo una gran cavidad una vez evacuados y debe considerarse la colocación de un drenaje aspirativo cerrado. Raramente, grandes defectos arteriales requieren angioplastia con parche y debería aplicarse tejido autólogo, a causa de la tasa inusualmente alta de complicaciones relacionadas con la herida, asociada con esta operación.

Las complicaciones asociadas con la intervención quirúrgica están mayormente relacionadas con el sitio operatorio. García y col. [20], reportaron recientemente los resultados de 79 pacientes manejados con reparación quirúrgica y la complicación más común fue la pérdida de sangre requiriendo transfusión. Esa serie también reportó dehiscencia incisional en el 12% e infección en el 19% de los procedimientos [20]. Esto incluye una experiencia de 17 años con cerca de un cuarto desarrollando complicaciones postoperatorias. El sangrado fue reportado más frecuentemente, con complicaciones relacionadas con la herida reportadas en el 6,5% de los 92 pacientes. Para señalar: los pacientes con complicaciones experimentaron un tiempo más prolongado en la unidad de cuidados intensivos y en la duración de la estadía hospitalaria. Los factores de riesgo para las complicaciones incluyeron la edad avanzada y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [21]. Además, puede ocurrir la lesión del nervio femoral a causa de que la anatomía nativa puede ser oscurecida por el hematoma suprayacente.

Ensayos randomizados.

Varios ensayos randomizados pequeños han comparado terapias o aspectos técnicos del tratamiento de los pseudoaneurismas femorales. Paschalidis y col. [22], randomizaron 168 pacientes para la compresión manual, con y sin guía ecográfica. La terapia fue realizada por hasta 60 minutos y se efectuaron sesiones repetidas en los casos no exitosos. El fracaso fue el doble de lo probable con la compresión guiada por ecografía comparada con la compresión estándar (4,7% vs 9,4%). No obstante, el éxito definitivo fue similar entre los dos métodos, con 2,3% de las compresiones estándar requiriendo cirugía, vs 1,1% de los procedimientos guiados por ecografía. La duración del tratamiento no fue reportada para ninguna de las cohortes [22].

Otro estudio randomizó 38 pacientes para compresión con un FemoroStop (Radi Medical Systems, Uppsala, Suecia) o para compresión guiada por ecografía. Ambas modalidades requirieron ~ 30 minutos para la obliteración exitosa del aneurisma. La tasa de éxito fue similar entre ambas cohortes, con un 79% para el dispositivo FemoroStop y 74% en los pacientes sometidos a compresión dirigida por ecografía [23].
La compresión guiada por ecografía y la ITGED fueron comparadas en varias series pequeñas randomizadas por Lonn y col. [24]. Sin embargo, sólo 30 pacientes fueron randomizados para las dos modalidades de tratamiento. Se halló una diferencia dramática a favor de la inyección de trombina, con trombosis exitosa en los 15 pacientes que la recibieron, en contraste con una tasa inicial de éxito de sólo 13%, y una de sólo 40% después de dos tratamientos, en los pacientes con compresión únicamente. La compresión guiada por ecografía fue utilizada con el FemoroStop. El balón fue elevado por encima de la presión sistólica y dejado in situ por 30 minutos y luego repetición por 30 minutos, si el saco del aneurisma no había sido exitosamente cerrado, seguido por reposo en cama hasta la mañana siguiente. Todos los fracasos en la cohorte de compresión fueron finalmente tratados exitosamente con una inyección de trombina [24].

La técnica de inyección en bolo vs lenta de la trombina tópica dentro del aneurisma falso ha sido comparada en 73 pacientes. Los dos grupos fueron similares en demografía y características de los aneurismas (longitud del cuello/ancho y flujo sanguíneo por el cuello). El éxito global fue similar entre los dos grupos. Un oxímetro de pulso fue colocado en el dedo mayor del pie de la extremidad tratada y las disminuciones clínicas y objetivas de la saturación de oxígeno fueron consideradas como producto de la embolización. La frecuencia del desarrollo de la embolización clínica y objetiva fue ~ 30% en ambos grupos. Para señalar: > 70% de los aneurismas ocurrió en la arteria femoral superficial o en la profunda, con < 30% en la arteria femoral común [25].

Revisiones Cochrane.

Dos revisiones han sido realizadas por Tisi y col. [26,27], sobre el tema de los pseudoaneurismas femorales. La primera revisión fue en 2006 y comparó la intervención quirúrgica versus no quirúrgica para los pseudoaneurismas femorales; no obstante, la reparación quirúrgica no fue una rama en ninguno de los estudios revisados, sólo lo fueron las técnicas no quirúrgicas. La limitación de esa revisión inicial se basó en la evaluación de sólo dos ensayos randomizados pequeños, que ya han sido mencionados. El primero comparaba el uso del dispositivo FemoroStop con la compresión guiada por ecografía, y el segundo comparaba la compresión guiada por ecografía vs ITGED. Sólo se alcanzaron conclusiones limitadas de la revisión de esos dos pequeños estudios.

La segunda revisión fue realizada tres años después, con el añadido de dos estudios pequeños. Esa revisión adicional comparó dos métodos de compresión con guía ecográfica y dos estudios comparando compresión con guía ecográfica vs ITGED. Los resultados de esas pequeñas cohortes, fallaron en apoyar la compresión como el primer abordaje, como Tisi y col. [26], habían recomendado. Parece claro, desde el agregado de estudios retrospectivos, que los pseudoaneurismas con un aceptable umbral de tamaño (> 3 cm) para garantizar tratamiento, son tratados efectivamente con una ITGED.

Temas no resueltos con el tratamiento.

¿Cuál es la historia natural de los pseudoaneurismas? Todos los estudios sobre la historia natural fueron reportados antes del uso amplio del clopidogrel, que ha sido recientemente manufacturado como una medicación genérica, con un precio disminuido, lo que potencialmente ha resultado en un uso aumentado. El clopidogrel (Sanofi-Adventis, Bridgewater, NJ) fue liberado en 1997 y puede afectar el desarrollo de la trombosis espontánea de los pseudoaneurismas. Además, nuevos agentes antiplaquetarios orales más potentes, han alcanzado recientemente el mercado.

Adicionalmente, no hay actualmente guías para una estrategia ideal de manejo, tales como el umbral de tamaño y qué variables del tamaño deberían medirse para determinar el tratamiento (por ej., flujo, lumen, o tamaño total del aneurisma incluyendo el trombo). ¿Debería el umbral ser más bajo para los pacientes con agentes antiplaquetarios o anticoagulantes de nueva generación? Existe suficiente evidencia para sugerir que la anticoagulación en curso reduce la probabilidad de trombosis espontánea con la compresión estándar.
¿Qué restricciones perioperatorias deberían incluirse para los pacientes después de la ITGED? Actualmente, en la institución de los autores de este trabajo, se están realizando inyecciones ambulatorias de trombina, en pacientes con diagnóstico de pseudoaneurisma después del egreso. Después de una inyección exitosa de trombina, se indica 2 horas de reposo en cama y luego el egreso del paciente. Los pacientes con diagnóstico de pseudoaneurisma son egresados dos horas después del procedimiento, para limitar los días hospitalarios innecesarios.

Adicionalmente, con la tasa baja de recurrencia, ¿debería recomendarse alguna modalidad por imágenes después de una trombosis documentada? Asimismo, en un impulso cada vez mayor para la contención de gastos, ¿deberían los pacientes tener un examen dúplex cada 3 semanas, después del diagnóstico inicial de pseudoaneurisma, para evaluar una trombosis exitosa con la observación, porque ese es el tiempo medio en estudios previos para la trombosis espontánea exitosa, o deberían realizarse inyecciones selectivas de trombina para los pseudoaneurismas más pequeños, con seguimiento clínico, para reducir los costos de la atención de la salud?

Conclusiones

Aunque la incidencia de los pseudoaneurismas femorales es baja, el volumen percutáneo en aumento en los cirujanos vasculares y en otras especialidades, requiere un completo entendimiento de esa complicación. La mayoría de los pseudoaneurismas pequeños se resolverá espontáneamente sin intervención, y es prudente la observación. Los aspectos técnicos del manejo no invasivo deberían estar en el armamentario del los cirujanos vasculares que brindan un manejo comprehensivo del paciente vascular, en la interpretación de imágenes para el diagnóstico, terapias no invasivas guiadas por ecografía e intervenciones quirúrgicas tradicionales, cuando están indicadas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi.