Introducción

En el área de la odontología restauradora muchos son los materiales que se han utilizado a través del tiempo para restaurar cavidades. Todavía hasta hace algunos años, la amalgama era utilizada como el material restaurador de elección debido a su durabilidad y resistencia.^1,2

Sea cual sea el material que se utiliza, es necesario conocer el efecto de su aplicación sobre los tejidos dentarios3 para que partiendo de este punto en particular, el odontólogo pueda elegir aquel material con el cual exista una respuesta favorable de los tejidos dentarios, logrando así una relación biológica cada vez más estrecha con la odontología restauradora.⁴ Por ello, siempre ha existido la inquietud y la necesidad de encontrar o de desarrollar un material restaurador que pueda llegar a considerarse como el material ideal.⁵

Estudios clínicos de investigación han demostrado que el uso de sistemas de grabado dentinario, así como también de adhesivos, han aumentado significativamente los efectos pulpares adversos^.6,7

Adhesivos dentinarios y complejo dentino-pulpar

La historia de la adhesión se remonta de manera inminente a Michael Buonocore, quien en el año de 1955 fue el primero en describir el efecto de grabado que producía una solución ácida sobre esmalte^.8,9 Posteriormente, siguiendo los mismos principios que utilizó para lograr la adhesión al esmalte, Buonocore logró obtener la adhesión ahora a la dentina, utilizando ácidos más débiles para el acondicionamiento del sustrato, los cuales se mantenían menos tiempo en contacto con el tejido y utilizados en menor concentración. ^5,10

A lo largo de las últimas décadas, los sistemas adhesivos han tenido diferentes clasificaciones, las cuales generalmente obedecen a modificaciones que van teniendo en su composición y en las técnicas de su aplicación.¹¹

Un componente muy importante en los sistemas adhesivos es el solvente que contienen. Los más utilizados actualmente son acetona, etanol y agua.^12,13

Los solventes son usados ya sea para eliminar el exceso de agua o para permitir la infiltración de monómeros de la resina hacia la dentina. De tal manera que el solvente es necesario para proveer una infiltración adecuada de monómeros hacia la matriz de colágena de la dentina desmineralizada. Entre los beneficios que los solventes ofrecen se encuentra también la propiedad que poseen para humedecer el sustrato, con lo que impiden el colapso de las fibras de colágena¹⁴ eliminando a su vez el exceso de agua de entre la matriz desmineralizada de la dentina.¹³

Sin embargo, después de cumplida su función, una vez colocado el adhesivo en la cavidad, el solvente debe ser eliminado, pues de no ser así, se ha demostrado que éste puede ocasionar una disminución en la interfase adhesiva, interfiriendo con la polimerización de la resina, debido a que se diluyen los monómeros de la resina y por lo tanto aumenta la permeabilidad de la capa adhesiva.^12,14

La evaporación del solvente se encuentra relacionada con la presión de vapor del mismo. A mayor presión, la evaporación es más rápida. Es posible que quede solvente residual en el adhesivo, y las consecuencias que esto conlleva se encuentran relacionadas con la cantidad residual de solvente.¹⁵ Acetona y etanol son los solventes comúnmente utilizados como solventes de alta presión de vapor.¹³ Sin embargo, a pesar de que las resinas libres de solventes mantienen una adhesión más estrecha con la dentina, la durabilidad de la adhesión de las resinas al sustrato sigue siendo un reto clínico.¹⁶

Es a partir de estudios realizados sobre la estructura y la composición del esmalte y la dentina, así como también sobre la fisiología del complejo dentino-pulpar, que ha sido posible el desarrollo de nuevas técnicas y nuevos adhesivos dentinarios para lograr un mejor comportamiento del material restaurador.¹⁷

No obstante, en el momento de seleccionar un material restaurador, se debe buscar su compatibilidad biológica, siendo ésta una cualidad que debe prevalecer por sobre cualquier otra característica.¹⁸ Preservar la vitalidad pulpar es un requisito indispensable en cualquier procedimiento en odontología restauradora.¹⁹

Los conceptos actuales afirman que una vez sobrepasada la unión amelo-dentinaria, se entra en la pulpa, ya que embriológicamente y fisiológicamente son un mismo tejido, razón por la cual se denomina complejo dentino-pulpar. La Sociedad Europea de Biomateriales definió la biocompatibilidad como la habilidad que tiene un material para generar una apropiada respuesta biológica, cuando es aplicado sobre un tejido.²⁰

Es importante destacar que para la utilización adecuada de los sistemas adhesivos, resulta necesario el conocimiento estructural y funcional de dicho órgano.¹⁹

Cuando cualquier sustancia es aplicada a los tubulillos dentinarios recién cortados se produce una reacción, dependiendo del grado de la lesión; si ésta es leve, produce aumento de la permeabilidad de los túbulos dentinarios, y si es severa, se puede llegar a producir vacuolización y atrofia de la capa odontoblástica, generando migración de las células de defensa, cambios en la sustancia fundamental, trombosis y hemorragia si los efectos se extienden hasta la capa subodontoblástica. De lo anterior se desprende la importancia de utilizar materiales que sean biológicamente apropiados.^18,19

Las distintas composiciones de los adhesivos y la secuencia variable de su aplicación sobre dentina, se reflejan en la interface entre resina y diente. Se puede esperar que la capa híbrida selle herméticamente la interface entre el material restaurador y las paredes de la cavidad, previniendo así microfiltraciones marginales, cambios de color, caries secundaria y en consecuencia evitar una respuesta pulpar inflamatoria. Sin embargo, algunos estudios in vitro e in vivo, han demostrado que posterior a la aplicación de agentes adhesivos sobre la dentina, puede suceder que compuestos de la resina que no fueron fotopolimerizados, se difundan a través de los túbulos dentinarios y lleguen hasta la pulpa.²¹

Metodología

La presente investigación se realizó con el apoyo de 22 pacientes jóvenes que necesitaban extracciones de premolares por motivos ortodónticos. Dichos pacientes fueron informados al igual que sus padres sobre la investigación que se realizaba y accedieron a participar, quedando evidencia de ello en el formato de consentimiento informado.

La muestra constó de 58 premolares sanos, a los cuales como primer paso operatorio y tras la aplicación del anestésico local y aislamiento del campo, se les preparó una cavidad clase V con 2 mm de profundidad y cuidando realizar el preparado de la cavidad con la irrigación adecuada.

En seguida se procedió a la desinfección de la cavidad con clorhexidina al 2% para grabar posteriormente la superficie de la cavidad con ácido fosfórico al 37%. Después, se colocó el adhesivo dentinario con diferente solvente a cada una de las cavidades, eligiendo de manera aleatoria los premolares a los cuales se les iban a colocar los adhesivos y siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante.

Posteriormente, se colocó Cavit G como material de obturación temporal y después de una semana se extrajeron los premolares procediendo a cortar el ápice con una pinza para alambre e inmediatamente ser colocados en formalina al 10%.

Cabe mencionar que todos los pasos operatorios fueron realizados por el investigador titular del presente estudio para evitar posibles sesgos.

La muestra quedó dividida de la siguiente manera:

Grupo A: 18 premolares a los cuales se les colocó Optibond, adhesivo con etanol como solvente.

Grupo B: 19 premolares a los cuales se les trató con Prime & Bond NT, adhesivo con solvente de acetona.

Grupo C: 19 premolares a los cuales se les colocó OneCoat Bond SL, adhesivo con solvente de agua.

Grupo D: 2 premolares de control. Una vez recabada la muestra y almacenada en formalina, se continuó con el procesamiento de la misma en el Laboratorio de Patología Clínica y Experimental de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de México.

El primer paso fue registrar cada una de las muestras, asignándoles un númerode identificación. Posteriormente, se lavaron para eliminar la solución fijadora y proceder a su encapsulado en bolsas de polyester con el número correspondiente a cada una para posteriormente someter las muestras a su descalcificación con ácido nítrico al 5% durante 72 horas.

Después de lavar las muestras para eliminar la solución descalcificadora, se realizó un corte longitudinal a la mitad del diente con una navaja de perfil corto.

A continuación se llevaron las muestras al Histokinette para continuar con la deshidratación e infiltración en parafina, paso que fue seguido por la orientación e inclusión en parafina. Para la inclusión se usó una plancha con una temperatura mayor al punto de fusión de la parafina, colocando la muestra dentro de la platina y llenándola con parafina limpia y colocando la muestra orientándola de acuerdo al corte a realizar.

Posteriormente, se dejó enfriar y se pasó a refrigeración. Se retiró el cubo de la platina para ser llevado al micrótomo donde se realizaron cortes a 5 micras, y luego fueron colocados en una tina de flotación para posteriormente sacarlos con un portaobjetos y permitir la eliminación del exceso de agua y llevarlos a una plancha para permitir la adhesión del corte al portaobjetos por un período mínimo de entre 15 y 20 minutos. Transcurrido este tiempo, se colocaron las muestras en rejillas para llevarlas al tren de tinción de rutina H y E. Una vez teñidas las muestras, se colocó el cubreobjetos y se dejaron secar para posteriormente ser observadas al microscopio y de esta manera medir el grado de inflamación pulpar.

El criterio de medición de la inflamación pulpar que se siguió fue con base en lo establecido por la ADA en su documento Addendum to American National Standards/­ American Dental Association. Document No. 41 for Recommended Standard Practices for Biological Evaluation of Dental Materials.22 Se midió el grado de respuesta pulpar inflamatoria con los siguientes parámetros: Sin evidencia de inflamación, inflamación leve, inflamación moderada e inflamación severa.

Figura 1. Muestra de inflamación leve.
 

Figura 2. Muestra de inflamación moderada.
 

Figura 3. Muestra la presencia de inflamación severa.

Resultados

Se realizó el análisis estadístico aplicando la prueba de chi cuadrada (p>0.05) no encontrándose diferencia estadísticamente significativa del comportamiento entre los grupos.

Del grupo de premolares a los que se les colocó el adhesivo con etanol como solvente (Optibond), 9 de las muestras resultaron sin evidencia de inflamación, 6 de ellas con inflamación leve, 1 con inflamación moderada y 2 con inflamación severa.

En cuanto al grupo de muestras tratadas con adhesivo con acetona como solvente (Prime & Bond) 9 muestras resultaron sin evidencia de inflamación, 8 con inflamación leve, 2 con inflamación moderada y ninguna con inflamación severa.

Del grupo de muestras a las cuales se les colocó el adhesivo con agua como solvente (Onecoat Bond SL) 11 de ellas resultaron sin evidencia de inflamación, 3 con inflamación leve, 4 con inflamación moderada y 1 con inflamación severa

Discusión

La utilización de los sistemas de adhesión a la dentina se ha convertido en un procedimiento cotidiano en la práctica de la odontología restauradora.¹⁰ Las pruebas de biocompatibilidad de los materiales son esenciales para lograr la calidad deseada en la relación entre tejido y material restaurador.²¹

En la presente investigación, se compararon tres adhesivos dentinarios, cada uno con un solvente distinto. En todos los grupos, alrededor de la mitad de las muestras no mostraron evidencia de inflamación. Sin embargo, todos los grupos registraron la presencia de inflamación leve, registrándose la incidencia más alta en el grupo tratado con acetona, aun cuando este grupo no reportó ningún caso de inflamación severa. Asimismo, todos los grupos registraron inflamación moderada, siendo más alta esta inflamación en el grupo del adhesivo con agua como solvente.

En un estudio realizado con el objetivo de determinar el grado de toxicidad de un agente adhesivo según el solvente que contiene, se observó que Single Bond, adhesivo que contiene etanol como solvente, reportó valores menores de toxicidad que Prime & Bond, cuyo solvente es acetona.

Otro estudio realizado por Koulaouzidou y colaboradores reportó que después de estudiar la citotoxicidad de adhesivos dentinarios, los efectos más tóxicos fueron observados con Gluma Comfort con solvente de agua y Admira Bond con solvente de acetona, aunque la diferencia entre ambos no fue estadísticamente significativa.²¹

Por otra parte, en otra investigación, se concluyó que existe presencia de adhesivos en la pulpa aun cuando no haya habido comunicación pulpar, lo que explica la facilidad que tienen algunos adhesivos dentinarios hidrofílicos para fluir a través de los tubulillos dentinarios, hasta llegar a la pulpa.²⁴

Conclusión

La demanda actual por parte de los pacientes para obtener tratamientos dentales estéticos ha estimulado el auge en el desarrollo de nuevas técnicas y nuevos materiales de restauración. ¹⁹ Sin embargo, un factor preponderante para ser considerado durante la elección de un material restaurativo es el efecto que éste tenga sobre los tejidos dentarios. Su compatibilidad biológica es de vital importancia.²¹

Los adhesivos dentinarios son materiales utilizados en la practica diaria de la odontología¹⁰ En la presente investigación y después de comparar la respuesta inflamatoria pulpar entre tres adhesivos con tres diferentes solventes, se concluye que el manejo de estos materiales debe ser siempre apegado totalmente a las técnicas y procedimientos que rigen la utilización de éstos y siguiendo las especificaciones de cada fabricante.

La facilidad de penetración de los agentes adhesivos a través de los tubulillos dentinarios así como sus componentes, particularmente el solvente que contienen, puede ser causa de inflamación pulpar.

Aun cuando en esta investigación no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, la significancia clínica que conlleva el observar la presencia de inflamación pulpar posterior a la colocación de un adhesivo dentinario, debe ser estudiada más a fondo.

Se recomienda continuar con el estudio de estos materiales con líneas de investigación que permitan una visión cada vez más clara y contundente acerca del comportamiento de los adhesivos dentinarios con base en sus componentes y manejo, en aras de brindar un mejor servicio a nuestros pacientes, basando nuestro proceder clínico en evidencias científicas.