La presbicia es la pérdida de capacidad de acomodación del ojo que permite ver de cerca, generalmente comienza a causar problemas entre los 40 y 45 años.  Si consideramos que deben reemplazarse los anteojos cada 2-5 años, harían falta entre 134 y 335 millones de anteojos por año para satisfacer la necesidad de los pacientes con presbicia.

La patofisiología de la presbicia no se ha terminado de comprender. La acomodación es el resultado de las propiedades elásticas del cristalino y del vítreo que permiten que el cristalino aumente su potencia con la contracción del músculo ciliar. Con los años, esta capacidad se pierde y con ella la potencia refractiva. El factor causal de la presbicia es la esclerosis del cristalino. Otra teoría más reciente propone que se debe a que la distribución de la fuerza aplicada por el músculo ciliar hace que aumente el volumen central del cristalino, la presbicia ocurriría por el aumento del diámetro ecuatorial del cristalino envejecido alrededor de los cincuenta años.

Existen métodos ópticos pasivos para tratar la presbicia (lentes monovisión, multifocales y bifocales con distinta graduación), pero estos no restauran el poder de acomodación del ojo. Las lentes intraoculares multifocales logran  enfocar simultáneamente distintas distancias, pero se pierde calidad de imagen, por reducción de sensibilidad de contraste y agudeza visual en todas las distancias de visión.

Se han ido investigando distintas tecnologías para lograr la corrección quirúrgica de la presbicia. A pesar de tales esfuerzos, una cantidad de limitaciones han impedido que se difunda la corrección quirúrgica de esta discapacidad. La finalidad de este estudio es una actualización sobre los procedimientos quirúrgicos disponibles para la corrección de la presbicia, destacando sus ventajas y desventajas.

Tratamientos quirúrgicos de la presbicia
Córnea
Monovisión
● LASIK
● Queratectomía fotorrefractiva
LASIK para presbicia (ablación láser multifocal)
Queratoplastia conductiva.
Láser femtosegundo Intracor
Implantes en córnea.

Cristalino
Monovisión (LIO monofocal)
LIO multifocal
LIO acomodativa.

Esclera
Esclerotomia ciliar anterior

El proceso de cicatrización es un factor que influye en los resultados de la técnica LASIK, pero aún sin tomar en cuenta esto, la corrección de la presbicia con LASIK puede ser problemática. Muchos pacientes con presbicia y miopía experimentan dificultados con la visión de cerca al corregir el error refractivo. Antes de la cirugía, estos pacientes pueden leer quitándose los anteojos, luego del procedimiento quirúrgico disminuye la visión de cerca. La mayoría de los pacientes eligen someterse a cirugía refractiva para no necesitar utilizar anteojos y no desean hacerlo para leer luego de la cirugía. Se ha utilizado la estrategia de monovisión para compensar la presbicia, corrigiendo un ojo para la visión de lejos y el otro para visión de cerca. Sin embargo, esta estrategia induce anisometropía con reducción de la agudeza binocular y estereopsis.

LASIK y queratectomía fotorrefractiva han demostrado un perfil razonable de seguridad, eficacia y predictibilidad en el grupo de edad de presbicia.

Para lograr la multifocalidad corneal, se han propuesto diversas técnicas presbiLASIK. En presbiLASIK periférica, se trata la córnea central para distancia, mientras que en la periferia se crea una esfericidad negativa para aumentar la profundidad el campo. Esta técnica requiere quitar una cantidad relativamente importante de tejido corneal, para crear una esfericidad negativa en el paciente miope, por lo cual la mayoría de estos procedimientos se han realizado en ojos hipermétropes. En presbiLASIK central, se crea un área hiperpositiva para la visión de cerca en el centro, mientras que se deja la periferia para la visión de lejos. Una clara ventaja es que es que el área central hiperpositiva se realiza con una mínima escisión corneal. Ambas técnicas se ven afectadas por las condiciones de luminiscencia, el principal problema es la pérdida de la agudeza visual mejor corregida y disminución de calidad visual.

La queratoplastia conductiva, es un proceso no ablativo, mediante radiofrecuencia, con achicamiento de colágeno, aprobado por la FDA para la corrección temporaria de hipermetropía esférica moderada a leve, en personas de más de 40 años. La regresión significativa de los efectos refractivos y queratométricos de esta técnica es lo que ha impedido que se difunda su uso. Se debe informar a los pacientes que los resultados de este procedimiento podrían no ser permanentes.

Con la introducción del láser de femtosegundo en el campo de la cirugía de córnea, creció el interés en corregir errores refractivos aplicando pulsos de láser femtosegundo al estroma corneal sin necesidad de colgajos u otras incisiones en la córnea. La principal ventaja sería que se puede llegar al estroma sin afectar el epitelio, evitando dolor e inflamación en la superficie ocular, consiguiendo una rápida recuperación ya que no hay herida y se logra estabilidad del resultado refractivo al preservar las fibras corneales más fuertes de la córnea anterior. Las desventajas son presencia de aberraciones, efecto difractivo, el resultado depende en gran medida de un centrado y alineación adecuados y el efecto puede ir perdiéndose con el tiempo debido a cambios en las fuerzas biomecánicas de la córnea. Deben continuarse las investigaciones para lograr una técnica apropiada con esta tecnología y realizar estudios con seguimiento a largo plazo.

En la actualidad la FDA está investigando el implante corneal AcuFocus para la presbicia. Este implante fue aceptado en 2005 por la Unión Europea, está diseñado para aumentar la profundidad del campo utilizando el principio de óptico de apertura pequeña para restaurar la visión de cerca e intermedia sin afectar la visión de lejos. Se utiliza láser femtosegundo para crear un colgajo superior en el ojo no dominante. La principal ventaja del implante corneal es que se trata de un procedimiento reversible ya que no hay ablación del eje óptico como en LASIK. Los resultados indicarían que la técnica puede ser utilizada en pacientes hipermétropes y miopes sometidos a LASIK como procedimiento combinado para corregir ametropía y presbicia. Al igual que con los demás procedimientos hay una pequeña pérdida de la sensibilidad de contraste, lo que crea inconvenientes con la visión nocturna.

Aunque convendría seguir investigando con estudios de largo plazo, el implante corneal AcuFocus parece ser efectivo y seguro para el tratamiento de la presbicia.

En cuanto al uso de lentes intraoculares que reemplazan al cristalino, aunque las LIO multifocales bilaterales son una buena opción para pacientes que quieren lograr una buena visión e independencia de los anteojos, la monovisión proporciona una visión de lejos y cerca igualmente buena.

Los estudios realizados hasta el momento indican que la esclerotomía ciliar anterior o cualquier otra técnica quirúrgica de la esclera no son tratamientos apropiados para la corrección de la presbicia. Se debe seguir investigando al respecto.

Conclusiones:
Después de haber revisado exhaustivamente todas las técnicas y resultados de los tratamientos que intentan corregir tanto la visión de lejos como la de cerca en la población con presbicia, hemos observado que no existe una única solución ideal por el momento. En la mayoría de los procedimientos, se logra la visión de cerca a expensas de la de lejos o de la calidad de la imagen. Los avances tecnológicos en cuanto a instrumental quirúrgico, biomateriales, etc. han hecho que la restauración de la acomodación pase de ser un concepto teórico a algo real en la práctica oftalmológica, pero aún queda mucho por hacer. Tampoco se ha investigado suficientemente la respuesta neuroadaptativa de la presbicia, para poder seleccionar mejor a los pacientes. La mejor recomendación es que el oftalmólogo aconseje a los pacientes sin crear falsas expectativas y juntos determinar cuál es el método más apropiado.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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