Introducción
"Los pacientes con enfermedades crónicas cumplen con el 50% a 60% de los tratamientos farmacológicos indicados"
El cumplimiento del tratamiento farmacológico se refiere a la medida en que un paciente cumple con las recomendaciones médicas sobre un tratamiento respecto del momento, la dosis y la frecuencia en el día a día. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce dos categorías de incumplimiento: evitables (olvido, mala interpretación) y no evitables (eventos adversos graves).
Con frecuencia, los pacientes no cumplen con los tratamientos farmacológicos esenciales. Esto conlleva resultados clínicos adversos, aumentos en los costos de la atención y consecuencias perjudiciales para la productividad y la salud pública.
Los pacientes con enfermedades crónicas cumplen con el 50% a 60% de los tratamientos farmacológicos indicados. En los EE.UU., se estima que suceden 125 000 muertes por año a causa del incumplimiento y que entre el 33% y el 69% de los ingresos en los hospitales relacionados con la medicación se deben al incumplimiento de los tratamientos.
También se estima que la mitad de la reducción del 50% observada en estos últimos 20 años en la mortalidad por cardiopatías isquémicas se debe a los fármacos cardiovasculares. Sin embargo, los logros de estos beneficios se pierden por las altas tasas de incumplimiento en situaciones reales.
La incapacidad de identificar y remediar el incumplimiento resulta comúnmente en terapias farmacológicas con dosis mayores de medicamentos. Esto trae aumentos en el costo de los tratamientos, en el riesgo de eventos adversos, en los diagnósticos equivocados y, en casos extremos, en tratamientos innecesarios, agravamiento de la enfermedad y mortalidad.
Un informe de la OMS afirmó que la magnitud del incumplimiento y sus consecuencias son tan alarmantes que mejorar el cumplimiento de los tratamientos existentes traería mayores beneficios mundiales que el desarrollo de nuevos tratamientos médicos.
El propósito de los autores fue proponer estrategias para aumentar la percepción de las consecuencias adversas del incumplimiento, recomendar estrategias para aplicar estrategias basadas en investigaciones en situaciones clínicas reales y delinear un papel amplio de la informática de la salud en el cual la conectividad del paciente, el médico, la farmacia y el sistema de datos pueda ser utilizada de manera eficaz para generar mediciones de calidad para la monitorización de apoyo y el control de la información sobre la medicación.
Las intervenciones para mejorar el cumplimiento son más eficaces para tratamientos de corto término que para los de largo plazo de las enfermedades crónicas. Casi todas las intervenciones que se demostraron eficaces (mediante ensayos clínicos aleatorizados) para tratamientos a largo plazo fueron complejas e incluyeron combinaciones de cuidados más convenientes, información, recordatorios, autoevaluaciones, orientación, terapia familiar, terapia psicológica, seguimiento telefónico, etcétera.
¿Cuáles son los problemas fundamentales?
Existen dos problemas claros con las intervenciones existentes.
El primero es que aun las intervenciones más eficaces no condujeron a grandes mejoras en el cumplimiento y los resultados de los tratamientos. Un metanálisis encontró mejoras del 4% al 11% en el cumplimiento. La mayoría de los ensayos clínicos de intervenciones se concentra en un fármaco o un aspecto particular de la enfermedad estudiada. En realidad, la mayoría de los pacientes toma múltiples medicamentos para diversos trastornos clínicos.
Es muy probable que el traslado de las intervenciones a situaciones reales de gran escala sea infructuoso, en particular por la falta de personal para supervisar la administración de la intervención y el seguimiento que se utiliza en los ensayos clínicos. Algunas estrategias simples que resultan en un efecto pequeño a nivel individual pueden resultar en un beneficio sustancial en la salud pública. Un análisis retrospectivo de más de 3 000 000 de individuos encontró este tipo de resultados cuando se utilizó un embalaje de tipo blíster con calendario para un fármaco cardiovascular de una toma diaria.
El segundo problema es que las intervenciones se enfocan en el médico. Los médicos poseen poco control sobre la incorporación de las conductas de toma de medicamentos. Las intervenciones que faciliten una comunicación abierta y franca tienen más probabilidades de perdurar. Parecería que las perspectivas de los pacientes no son tenidas en cuenta, se omiten los datos sobre la relación entre pacientes y médicos y faltan enfoques que tomen en cuenta la toma de decisiones compartidas.
Las intervenciones se esfuerzan en alcanzar un objetivo (basado en investigaciones) que puede no ser consistente con el papel que desempeñan los medicamentos en el contexto de la vida cotidiana del paciente. Se necesitan intervenciones que incrementen la participación del paciente, mejoren las habilidades y las conductas de la toma de los distintos fármacos y mejoren la autoevaluación y las correcciones, tanto en los pacientes como en los médicos, respecto del uso de los medicamentos.
Estrategias para la práctica clínica
"Se han observado más de 100 factores asociados con el incumplimiento"
Se intentó identificar las estrategias prácticas para abordar el problema del cumplimiento de los tratamientos farmacológicos. Se tuvieron en cuenta tres supuestos.
- El primero fue que una estrategia personalizada y de múltiples facetas es más eficaz. Esto es de gran importancia, ya que se han observado más de 100 factores asociados con el incumplimiento. Las intervenciones eficaces se dirigen a ciertas “barreras”: las relacionadas con la “alfabetización” sobre la salud, las de los cambios conductuales necesarios y las barreras administrativas relacionadas con el acceso y la fragmentación del sistema de salud.
La alfabetización sobre la salud se refiere a las habilidades para leer, entender y utilizar la información para tomar decisiones sobre cierto tratamiento. Los pacientes interpretan los medios visuales, los prospectos farmacéuticos y las instrucciones verbales de manera distinta, lo que depende de sus habilidades para interpretar y resumir la información. Las estrategias prácticas enfocadas a estas habilidades comienzan por evaluar la capacidad del paciente para leer y entender las razones y la manera de realizar el tratamiento.
Las intervenciones para pacientes con baja alfabetización en salud incluyen materiales educativos con imágenes, fáciles de entender, explicaciones en términos legos, presentaciones audiovisuales, la generación de ambientes para que los pacientes y practicantes viertan sus preguntas y dudas y el entrenamiento sobre formas de comunicación a todos los responsables involucrados en el sistema de salud. La inclusión de un cónyuge o miembro de la familia aumenta la eficacia. Pedir demostraciones y repeticiones de la información al paciente o acompañante asegura que ésta fue escuchada y entendida. Por regla general, se deben priorizar y limitar los puntos claves en cada interacción a tres o menos. Las personas tienen mejor comprensión y toman mejores decisiones cuando se les presenta primero la información importante, ésta es fácil de evaluar y requiere un esfuerzo cognitivo menor.
Los pacientes necesitan habilidades conductuales que les permitan adoptar e integrar la toma de medicamentos a su vida cotidiana. Entre las estrategias para mejorar el cumplimiento se encuentran la autoevaluación (el uso de diarios, registros, envases con calendarios, recordatorios electrónicos, alertas, etc.), el refuerzo positivo (incentivos, recompensas, etc.) y formar asociaciones para compartir la responsabilidad (contratos entre médico y paciente, grupos de apoyo en internet, etcétera).
- El segundo supuesto fue que el cumplimiento del tratamiento farmacológico es una responsabilidad y un objetivo compartido por todos los miembros del grupo de salud (paciente, familia, médicos, miembros de las distintas instituciones, etc.). Este objetivo es acordado según las prioridades y las finalidades de la selección de los medicamentos y de acuerdo con la administración y las conductas de la toma de los medicamentos. Se precisa de comunicación y flujo de la información entre los pacientes, los médicos y las instituciones para mejorar el cumplimiento. Las oportunidades para salvar las distancias en la comunicación tienen lugar en cada instancia del proceso.
- El tercer supuesto es que se puede tener éxito con la participación a nivel local, más allá de los cambios por realizarse a niveles mayores y nacionales. Tanto pacientes como médicos pueden beneficiarse del análisis del rendimiento respecto de los objetivos planteados. Debe tenerse en cuenta que el momento de la evaluación puede acarrear puntos máximos y mínimos predecibles.
El cumplimiento es mayor 5 días antes y 5 días después de una visita al médico y, en general, disminuye a los 30 días. Por lo tanto, mejorar el cumplimiento en el tratamiento de enfermedades crónicas depende de los momentos escogidos para la evaluación, de la comunicación abierta y continua y de la sensibilidad para predecir estos patrones de máximos y mínimos. Idealmente, los programas de intervenciones pueden predecir quién presentará problemas de cumplimiento y cuándo. Se han desarrollado algoritmos con este propósito. El farmacéutico también desempeña un papel importante al asegurar que la terapia farmacológica es apropiada y que hay comunicación sobre los cambios en ella entre los protagonistas principales (paciente, médico, etcétera).
Estrategias a nivel nacional
Los estudios de observación han demostrado que la reducción de los copagos para terapias crónicas de alta eficacia puede mejorar el cumplimiento de manera sustancial. Además, cuando los médicos indican medicamentos genéricos o de menor costo, el cumplimiento mejora.
Otros han propuesto que la reducción de los copagos podría no ser suficiente, sino que las recompensas monetarias al buen cumplimiento parecen ser un mecanismo más eficaz para el cambio conductual. Se ha demostrado un impacto significativo con incentivos monetarios para dejar de fumar y bajar de peso. Si bien el “pago por el rendimiento” del médico ha recibido mucha atención, el “pago por el rendimiento” del paciente es un concepto que necesita ser estudiado para entender la eficacia a largo plazo y la rentabilidad.
La informática puede mejorar la conectividad de pacientes, médicos, farmacéuticos y el sistema de salud. Se usa actualmente para generar mediciones sobre la calidad de la administración y de la monitorización de los medicamentos. Cuando la información sobre los medicamentos se comparte de manera electrónica, quienes los indican tienen acceso a información que les permite evaluar el régimen e identificar el incumplimiento del tratamiento.
Las herramientas como los registros de salud y las aplicaciones para teléfonos celulares se utilizan para lograr que los pacientes desempeñen un papel central en la administración de su medicación. Estas herramientas proveen recordatorios electrónicos, permiten hacer seguimientos de su propio cumplimiento y pueden proveer información en tiempo real al médico para que intervenga. Esto es importante porque se ha sugerido que la dedicación activa del paciente mejora el cumplimiento del tratamiento.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica