Los ganglios linfáticos agrandados o palpables son muy comunes en los niños. Los no malignos se pueden apreciar en hasta el 55 % de los niños sanos y el tamaño generalmente alcanza su punto máximo entre los 8 y los 12 años de edad.

Los lactantes clásicamente presentan adenopatía occipital y auricular posterior, y los niños mayores tienen con mayor frecuencia adenopatía cervical y submandibular.

Los factores importantes a la hora de evaluar la linfadenopatía incluyen:

• Tamaño.
• Ubicación.
• Movilidad.
• Apariencia.
• Inicio.
• Progresión.
• Síntomas asociados.

Aunque existe una amplia gama de lo que se considera normal, varias características son particularmente preocupantes:

• Nódulos mayores de 2 cm de diámetro.
• Consistencia fija.
• Ubicación supraclavicular.
• Radiografía de tórax anormal.
• Edad mayor de 8 años al momento de la presentación.

> Distribución. La linfadenopatía localizada se define como ganglios agrandados en una sola región anatómica, y la generalizada como la presencia en 2 o más regiones no contiguas.

> Inicio. La linfadenopatía aguda se define típicamente como la que está presente durante menos de 3 semanas, la subaguda durante 3 a 6 semanas y la crónica dura más de 6 semanas.

> Edad. Es un factor importante en la evaluación de diagnósticos relacionados. En general, es más probable que los ganglios agrandados en un niño pequeño no sean malignos, mientras que los mismos hallazgos en un adolescente asintomático podrían ser más preocupantes.

> Tamaño. En general, los ganglios linfáticos menores de 1 cm de diámetro se consideran no patológicos, aunque existen algunas consideraciones especiales. Los ganglios inguinales de hasta 1,5 cm pueden considerarse normales; sin embargo, los ganglios epitrocleares mayores de 0,5 cm pueden ser alarmantes. Los ganglios linfáticos mayores de 2 cm de diámetro, junto con una radiografía de tórax anormal, son predictivos de malignidad o enfermedad granulomatosa en niños que no presentan síntomas respiratorios superiores.

> Consistencia. Los ganglios blandos y móviles son típicamente indicativos de enfermedades transitorias. Cuando son pequeños, se sienten como "perdigones" debajo de la piel. La consistencia firme o gomosa está más asociada con malignidad o enfermedad sistémica. Los ganglios inmóviles a menudo se describen como enmarañados con el tejido subyacente, y esto está altamente asociado con tuberculosis, malignidad o afecciones reumatológicas.

> Ubicación. Es uno de los factores más importantes para limitar los diagnósticos potenciales. Ciertas ubicaciones justifican la consideración de malignidad, más comúnmente, la región supraclavicular. Un ganglio supraclavicular izquierdo agrandado se conoce como nódulo de Virchow y es altamente sugestivo de malignidad intraabdominal. Un ganglio supraclavicular derecho también es preocupante, pero puede indicar otras fuentes primarias (ej., mediastino, pulmones). Aunque es poco frecuente, un ganglio paraumbilical, conocido como nódulo de la Hermana María José, puede indicar una neoplasia abdominal o pélvica.

> Dolor. La sensibilidad a la palpación generalmente es secundaria a una expansión rápida, más comúnmente en el contexto de infección aguda. Los ganglios grandes, no dolorosos y endurecidos se deben más comúnmente a malignidad o enfermedades crónicas. En raras ocasiones, los ganglios malignos pueden ser dolorosos en asociación con un crecimiento rápido o hemorragia.

Los diagnósticos diferenciales pueden categorizarse en función de la duración de aparición (aguda, subaguda, crónica), la ubicación (localizada, generalizada) y los síntomas clínicos asociados.

> Linfadenopatía aguda localizada: causas infecciosas bacterianas

La etiología más común de la linfadenopatía en pediatría es la respuesta a una infección aguda. En general, los ganglios linfáticos agrandados se presentan con más frecuencia en la cabeza y el cuello, específicamente, en la región cervical.

La enfermedad viral en la población pediátrica a menudo se presenta con adenopatía cervical, precedida por un pródromo de fiebre, faringitis u otalgia que se resuelve en 7 a 10 días. Aunque son más frecuentes en niños más pequeños, estos hallazgos también se aprecian regularmente en adolescentes. Si no hay mejoría clínica después de aproximadamente 1 semana, se deben sospechar causas bacterianas o sobreinfección.

La linfadenitis a menudo se presenta como una tríada de fiebre, anorexia y ganglios linfáticos agrandados unilateralmente, aunque pueden ser bilaterales. Por lo general, hay una fuente identificable de infección, como una infección de piel o tejidos blandos, y ganglios eritematosos y dolorosos al examen. Los patógenos típicos incluyen Staphylococcus aureus y especies de estreptococos del grupo A.

La enfermedad periodontal también puede causar adenopatía unilateral, más comúnmente en las regiones cervical o submandibular. Esto suele ser secundario a bacterias anaerobias, incluidas las que constituyen la flora oral normal.

La enfermedad de Kawasaki es común en niños menores de 5 años y se presenta con al menos 5 días de fiebre, conjuntivitis no purulenta, descamación de manos o pies, adenopatía cervical asimétrica, erupción maculopapular difusa y cambios en la mucosa. Aunque la adenopatía cervical es un criterio diagnóstico, es la que menos se aprecia en el examen físico.

Además de la malignidad, los ganglios supraclaviculares también pueden estar agrandados en la tuberculosis por Mycobacterium como extensión de una infección pulmonar primaria. Esto generalmente ocurre junto con síntomas como tos o pérdida de peso. Cumplir 2 de 3 criterios tiene una sensibilidad del 92 % para identificar la linfadenitis tuberculosa: 1) derivado proteico purificado positivo, 2) radiografía de tórax anormal y 3) contacto conocido con tuberculosis.

> Linfadenopatía aguda generalizada: causas infecciosas virales

Los virus también son causa común. El adenovirus, por ejemplo, es un virus respiratorio que se presenta con faringitis, ganglios cervicales agrandados y conjuntivitis bilateral exudativa con adenopatía preauricular asociada.

El virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV) son causas comunes de adenopatía cervical bilateral aguda. Ambas infecciones tienen presentaciones similares, que incluyen fiebre, fatiga y linfadenopatía cervical bilateral dolorosa, a menudo posterior.

Otros virus, como la hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pueden presentarse de manera similar, aunque a menudo con características más extensas y persistentes. El VIH se puede observar en todas las edades, pero es más común en adolescentes sexualmente activos.

Las infecciones micobacterianas no tuberculosas pueden causar linfadenopatía generalizada, más comúnmente en las cadenas cervicales anteriores y submandibulares, con decoloración violácea de la piel suprayacente, y se deben diferenciar de las infecciones tuberculosas.

El sarampión y la rubéola son virus respiratorios altamente contagiosos que pueden presentarse con ganglios linfáticos agrandados de forma difusa, típicamente en niños no vacunados o inmunosuprimidos. El sarampión se caracteriza por tos, conjuntivitis y resfrío. Las manchas de Koplik son patognomónicas y a menudo se observan al principio de la enfermedad. La rubéola puede presentarse de manera similar, aunque tiende a tener un curso clínico más leve.

Bartonella henselae (causante de la enfermedad por arañazo de gato) a menudo se manifiesta como un solo nódulo agrandado en las regiones axilar, inguinal o epitroclear con posterior propagación a las cadenas cervicales. La sospecha clínica puede resultar de la exposición apropiada, aunque la falta de contacto no impide el diagnóstico. La linfadenopatía puede persistir durante meses después de la resolución de los síntomas agudos. La exposición en la cara puede presentarse con síndrome oculoglandular de Parinaud, una combinación de conjuntivitis con adenopatía ipsilateral cerca del ojo, a menudo en los nódulos preauriculares.

Otras enfermedades zoonóticas pueden presentarse con adenopatía localizada. La brucelosis se puede observar en niños con exposición a ciertos animales (ej. ganado vacuno, ovejas) o después del consumo de productos lácteos no pasteurizados. Clásicamente, los pacientes desarrollan síntomas inespecíficos, que incluyen fiebre, malestar y linfadenopatía axilar.

El linfogranuloma venéreo es una infección de transmisión sexual causada por Chlamydia trachomatis. Las lesiones genitales iniciales suelen ser pequeñas y pueden pasar desapercibidas. Varias semanas después, los pacientes pueden presentar adenopatía inguinal dolorosa que progresa a abscesos fluctuantes llamados bubones. Sin tratamiento, estos ganglios pueden cicatrizar o formar trayectos sinusales y drenar de la piel. La adenopatía puede persistir a pesar del tratamiento adecuado.

> Linfadenopatía generalizada subaguda y crónica

La enfermedad de Gaucher y la enfermedad de Niemann-Pick pueden presentar adenopatía, además de otros síntomas, como hepatoesplenomegalia, anemia y anomalías esqueléticas. La enfermedad de Gaucher es un trastorno metabólico de almacenamiento con convulsiones, fracturas frecuentes y, más adelante, necrosis avascular. La enfermedad de Niemann-Pick es una enfermedad hereditaria de almacenamiento lisosomal que implica espasticidad, enfermedad pulmonar intersticial y neurodegeneración.

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, o linfadenitis necrotizante histiocítica, es una afección poco frecuente que se presenta clásicamente como linfadenopatía cervical aislada y fiebre. Ocasionalmente, puede incluir adenopatía generalizada y afectación multiorgánica que resuelve por sí sola dentro de los 6 meses. La enfermedad de Rosai-Dorfman, o histiocitosis sinusal con adenopatía masiva, es una proliferación no maligna poco frecuente de histiocitos. En niños pequeños, puede aparecer como adenopatía cervical masiva, bilateral, no dolorosa con propagación a ganglios axilares o inguinales.

La enfermedad de Castleman puede presentarse con varias semanas de adenopatía cervical dolorosa, fiebre, falta de apetito y organomegalia que, por lo general, resuelve por sí sola. La fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical es un síndrome infantil que se suele diagnosticar entre los 5 y los 10 años de edad. Los síntomas son cíclicos (cada 2 a 9 semanas) e incluyen linfadenopatía cervical dolorosa, llagas en la boca y fiebre. Es un diagnóstico clínico y, a menudo, de exclusión.

> Causas no infecciosas

Las 3 causas principales de linfadenopatía no infecciosa son neoplasia maligna, medicamentos y enfermedades autoinmunes.

La neoplasia maligna puede presentarse de forma aguda con fiebre, sudores nocturnos o cambios de peso, comúnmente denominados “síntomas B”. Otros síntomas pueden incluir dolor óseo y fatiga. El cáncer infantil más común es la leucemia, que a menudo se manifiesta como ganglios linfáticos de crecimiento rápido, agrandados de forma difusa y enmarañados. Además pueden presentarse signos sistémicos, como petequias o hepatoesplenomegalia. El linfoma también puede tener linfadenopatía localizada o generalizada. En raras ocasiones, las neoplasias malignas metastásicas como el neuroblastoma o el rabdomiosarcoma también pueden estar asociadas con adenopatía generalizada.

El linfoma no Hodgkin es la causa más común de linfoma en niños menores de 6 años; los niños mayores desarrollan predominantemente linfoma de Hodgkin. La adenopatía asociada con el linfoma de Hodgkin es más a menudo unilateral (cervical o supraclavicular) que la adenopatía generalizada en el linfoma no Hodgkin. Además, hasta un tercio de los pacientes con linfoma de Hodgkin tienen síntomas sistémicos, que son menos frecuentes en el linfoma no Hodgkin.

Los medicamentos pueden causar una reacción similar a la enfermedad del suero que incluye linfadenopatía generalizada, fiebre, prurito y artralgias. Los agresores comunes incluyen antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina), penicilinas, alopurinol, isoniazida o pirimetamina. El tratamiento implica la interrupción del medicamento con un control estricto de los síntomas.

Las enfermedades autoinmunes o reumatológicas en la población pediátrica pueden manifestarse con una amplia gama de signos y síntomas inespecíficos, que incluyen artralgias, mialgias, erupciones cutáneas y fiebre baja. Los diagnósticos comunes incluyen artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren y sarcoidosis. La linfadenopatía puede ser parte de la presentación inicial o representar un brote de la enfermedad subyacente.

En ausencia de síntomas preocupantes, la mayoría de los ganglios linfáticos agrandados no son malignos. Por esta razón, a menudo se puede implementar una “espera vigilante”.

Si hay síntomas alarmantes, no se debe retrasar la evaluación. Si se sospecha malignidad, el análisis de laboratorio debe incluir un hemograma completo con fórmula leucocitaria y un frotis de sangre periférica.

Dependiendo de la sospecha clínica, las pruebas adicionales pueden incluir niveles de ácido úrico, lactato deshidrogenasa, pruebas de función tiroidea (para compromiso del cuello o del timo) o marcadores hormonales (ej., gonadotropina coriónica humana B). Otra evaluación puede incluir marcadores inflamatorios, prueba cutánea de tuberculina y serologías de EBV, CMV y VIH.

Es más probable que la leucocitosis leve represente una infección aguda. Comparativamente, la pancitopenia, las células blásticas o un recuento de glóbulos blancos muy elevado es motivo de preocupación por malignidad.

La ecografía es la modalidad inicial preferida en casos de linfadenopatía localizada palpable sin etiología clara. Puede aclarar si las estructuras son sólidas, quísticas o contienen vasculatura anormal. En general, es rápida, está fácilmente disponible y no requiere sedación ni exposición a radiación.

Los hallazgos ecográficos preocupantes para malignidad incluyen aumento del tamaño de los ganglios (>1,5 cm), ecogenicidad variable (puede representar restos o hemorragia) o vasculatura anormal.

La radiografía de tórax es una herramienta integral que se utiliza en forma temprana para evaluar adenopatía cervical, mediastínica o hiliar. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son útiles para evaluar estructuras más profundas. La RM se prefiere para evaluar la extensión intracraneal o intraespinal de la enfermedad. Tanto la TC como la RM pueden requerir sedación o el uso de contraste.

Al considerar una biopsia o un procedimiento diagnóstico bajo sedación, es esencial descartar una masa mediastínica en las imágenes, que podría representar una amenaza para la vía aérea del paciente.

Cuando las imágenes y la evaluación no son suficientes para hacer un diagnóstico, se debe considerar la aspiración con aguja fina (AAF). Las indicaciones clínicas sugeridas para la AAF son las siguientes:

• Cuando otras evaluaciones no han arrojado resultados concluyentes o reveladores.
• Ganglios supraclaviculares agrandados.
• Presencia de signos sistémicos persistentes (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, artralgia, hepatoesplenomegalia).
• Linfadenopatía persistente a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.
• Ganglio > 2 cm que ha aumentado de tamaño en 2 semanas.
• Ganglio linfático > 1 cm en un niño menor de 1 mes.
• Ganglio que no ha vuelto a su tamaño basal después de 8 a 12 semanas.

Las limitaciones de la PAAF incluyen el riesgo de muestreo inadecuado, pérdida de la arquitectura ganglionar y una alta tasa de falsos negativos.

Cuando la sospecha clínica de malignidad es alta, se prefiere la biopsia escisional a la PAAF porque la arquitectura ganglionar se preserva más fácilmente. Las biopsias deben realizarse en el ganglio más grande accesible, preferiblemente en las regiones supraclavicular o cervical.

El diagnóstico diferencial de la linfadenopatía es amplio y debe limitarse en función del inicio, la ubicación, los antecedentes y los signos y síntomas acompañantes. Las características clínicas preocupantes para malignidad incluyen ganglios supraclaviculares agrandados, ganglios enmarañados o síntomas sistémicos asociados.

Cuando se justifica la realización de estudios por imágenes, se sugiere comenzar con ecografía y progresar a estudios de mayor complejidad según sea necesario. Se prefiere la biopsia por escisión a la aspiración con aguja fina cuando hay una alta sospecha clínica de enfermedad maligna para preservar mejor la arquitectura ganglionar.