La brimonidina tartrato 0.2%, es un agonista adrenérgico, alfa selectivo que reduce la presión intraocular. Esta droga causa diversos efectos; reduce la incidencia y gravedad de la hemorragia subconjuntival, disminuye la hiperemia conjuntival y produce un efecto neuroprotector durante LASIK. Una investigación sobre el tema concluyó que el uso de brimonidina antes de LASIK no afectaba la estructura ni la función del nervio óptico. Asimismo, se ha postulado que su uso produce un incremento en la incidencia de anormalidades en la adherencia del colgajo y por lo tanto aumenta la posibilidad de dislocación en el período postoperatorio inmediato.

Uno de los adelantos más interesantes en la cirugía refractiva láser de los últimos años es el láser de femtosegundo. Actualmente se utiliza para crear los colgajos de LASIK, con mínima inflamación y daños a los tejidos lindantes. Recientemente, un grupo de investigadores que evaluó la eficacia, seguridad, posibilidad de predicción, estabilidad, aberraciones de alto orden y sensibilidad de contraste después de LASIK con láser de femtosegundo IntraLase, demostró que los resultados son mejores que con la cirugía láser tradicional.

Las complicaciones clínicas que más se producen en los pacientes tratados con este nuevo procedimiento son hemorragias conjuntivales (que dependen del tiempo de succión y el aumento de la presión durante el procedimiento), hiperemia, fotofobia y retracción del colgajo. Las pruebas clínicas indican que el tratamiento con láser de femtosegundo aumenta la retracción del colgajo por estrías y pliegues que se producen en éste. Como la brimonidina produce una mala adherencia del colgajo en pacientes tratados con LASIK, pero ha demostrado reducir la hemorragia subconjuntival y la hiperemia, el objetivo de este estudio es evaluar si el uso de brimonidina tartrato 0,2% en pacientes tratados con IntraLASIK reduce la incidencia de estas complicaciones, sin aumentar los problemas con el colgajo (dislocación, estrías y pliegues).

Pacientes y métodos:

Participaron del estudio 100 pacientes miopes tratados con brimonidina en un ojo y el otro ojo se utilizó como control. Se operaron con técnica intra LASIK ambos ojos. Solo un ojo por paciente, se trató con brimonidina tartrato 0,2%, 30 minutos antes de la cirugía. Un día después, se evaluó la presencia de hemorragia subconjuntival, fotofobia e hiperemia. Se controló el desplazamiento y retracción del colgajo al día siguiente, a la semana, al mes y a los tres meses de la cirugía.

Incidencia de hemorragia subconjuntival al día siguiente y a los 7 días del procedimiento intraLASIK, con y sin brimonidina. En el grupo con brimonidina, 3% de los ojos (3/100) presentó hemorragia subconjuntival. En el grupo sin brimonidina, 78% de los ojos (78/100) presentaron distintos grados de hemorragia subconjuntival.

                         
          Con brimonidina                                     Sin brimonidina                        

Incidencia de hiperemia y fotofobia al día siguiente de la cirugía. En el grupo sin brimonidina, 94% de los ojos (94/100) presentaron hiperemia y fotofobia inmediatamente después del tratamiento. En el grupo con brimonidina, solo 8% tuvo hiperemia conjuntival y fotofobia. 

      Con brimonidina                                       Sin brimonidina   

Incidencia de la retracción del colgajo al mes de la intraLASIK. En el grupo sin brimonidina, 11% de los ojos (11/100) mostró cierto grado de retracción del colgajo. En el grupo con brimonidina no hubo retracciones del colgajo.
 

           Con brimonidina                                           Sin brimonidina   

Después de una cirugía LASIK estándar, una cantidad de pacientes presentan hemorragia subconjuntival (86,3%), generalmente en el limbo corneal superior, debido a la presión del anillo del microquerátomo durante la creación del colgajo. Todos los pacientes suelen tener hiperemia ocular. La hemorragia subconjuntival no constituye un problema ya que se resuelve espontáneamente a las 2 a 4 semanas. Sin embargo, los pacientes quieren estar visualmente bien rápidamente, sin experimentar, hiperemia ocular, fotofobia o hemorragia conjuntival. Algunos cirujanos administran brimonidina antes de la intervención como profilaxis para reducir la hemorragia conjuntival y mejorar la apariencia postoperatoria, pero existen opiniones contrarias por el efecto sobre la adherencia del colgajo. La brimonidina tartrato es un agente que reduce la presión intraocular y que tiene un fuerte efecto vasoconstrictor.

El procedimiento LASIK con láser de femtosegundo produce más presión, durante más tiempo sobre el ojo. Por lo tanto, los pacientes tratados con dicho procedimiento sufren hemorragia subconjuntival, hiperemia, fotofobia y retracción del colgajo. Aunque no existen investigaciones al respecto, la experiencia diaria nos muestra que el tratamiento con femtoláser aumenta las retracciones, tal vez a causa de la energía aplicada, aún si es poca. En el presente estudio, los resultados con respecto a la retracción del colgajo fueron excelentes, ningún colgajo presentó retracción en los ojos tratados con brimonidina antes de la cirugía. Creemos que un factor importante en la retracción del colgajo podría ser el ángulo de corte (70º) en relación al del microquerátomo (generalmente 20º). En el procedimiento intraLASIK, el colgajo se coloca sobre el lecho estromal al final del procedimiento debido al ángulo de los lados del colgajo y rara vez se desplaza, aún luego de trauma ocular. De esta forma, aún con la utilización de una energía mínima, la cicatrización será más rápida que en la técnica LASIK tradicional. De hecho, la experiencia nos ha demostrado que levantar un colgajo creado con intraLASIK es más difícil cuando es necesario repetir el procedimiento.

En el presente estudio se demostró que una gota de brimonidina tartrato 0,2% evita tanto la hiperemia conjuntival como la hemorragia subconjuntival debido al efecto vasoconstrictor sobre los vasos conjuntivales, permitiendo una rápida recuperación visual.

Un estudio similar que utilizó apraclinidina tópica, otra droga utilizada en el tratamiento del glaucoma, llegó a la misma conclusión.

Aunque se han informado reacciones alérgicas con el uso de brimonidina tópica, en el presente estudio no se observaron efectos secundarios. Es posible que una sola gota no sea suficiente para causar una reacción alérgica. Además, las altas dosis de esteroides tópicos aplicados después de la cirugía, en teoría, podrían reducir cualquier reacción alérgica causada por la brimonidina.

Conclusiones:

El presente estudio indica que el uso de brimonidina tartrato 0,2% administrado antes del procedimiento intraLASIK proporciona una reducción en la incidencia de hemorragia subconjuntival, hiperemia y fotofobia sin aumentar las complicaciones con el colgajo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

1. Katz LJ. Brimonidine tartrate 0.2% twice daily vs timolol 0.5% twice daily: 1 year results in glaucoma patients. Brimonidine Study Group. Am J Ophthalmol. 1999;127:20-26.
2. Norden RA. Effect of prophylactic brimonidine on bleeding complications and fl ap adherence after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2002;18:468-471.
3. Walter KA, Gilbert DD. The adverse effect of perioperative brimonidine tartrate 0.2% on fl ap adherence and enhancement rates in laser in situ keratomileusis patients. Ophthalmology. 2001;108:1434-1438.
4. McCarty TM, Hardten DR, Anderson NJ, Rosheim K, Samuelson TW. Evaluation of neuroprotective qualities of brimonidine during LASIK. Ophthalmology. 2003;110:1615-1625.
5. Vogel A, Günther T, Asiyo-Vogel M, Birngruber R. Factors determining
the refractive effects of intrastromal photorefractive keratectomy with the picosecond laser. J Cataract Refract Surg. 1997;23:1301-1310.
6. Kurtz RM, Horvath C, Liu H-H, Krueger RR, Juhasz T. Lamellar refractive surgery with scanned intrastromal picosecond and femtosecond laser pulses in animal eyes. J Refract Surg.
1998;14:541-548.