El tratamiento quirúrgico más elegido para tratar el glaucoma es la trabeculectomía. Sin embargo, este procedimiento está asociado con complicaciones postoperatorias. Las complicaciones de la primera etapa postoperatoria incluyen hipema, uveitis, cámara anterior llana e hipotonia (con riesgo de desprendimiento coroidal y maculopatía. Las tardías son problemas relacionados con la ampolla tales como filtraciones, endoftalmitis y formación de cataratas. No nobstante, está comprobado que la proporción de complicaciones se ve reducida y hay más probabilidades de éxito con las técnicas modernas de trabeculectomía realizadas por especialistas.

Paralelamente, se desarrolló un nuevo procedimiento filtrante, no penetrante, para reducir las complicaciones.  La diferencia con la trabeculectomía es que no se realiza escleroctomía, en cambio la pared interna del canal de Schlemm y la membrana de Descemet actúan como canales del flujo lo que reduce el riesgo de hipotonia postoperatoria. No se realiza iridectomía periférica, lo que minimiza el riesgo de hipema e inflamación. Uno de estos procedimientos alternativos es la viscocanalostomía, la que permite bajar la presión intraocular sin crear una ampolla filtrante, evitando así las complicaciones relacionadas con ésta.

Pacientes y métodos

Un mismo cirujano trató 25 ojos con glaucoma mediante viscocanalostomía y otros 25 con trabeculectomía.  Se realizaron exámenes periódicos registrando la presión intraocular (PIO), presencia de complicaciones, presencia y descripción de la ampolla, agudeza visual con anteojos y examen completo para controlar la progresión del glaucoma.

Los resultados del presente estudio indican que la trabeculectomía fue más efectiva que la viscocanalostomía para bajar la PIO durante un periodo de seguimiento de 40 meses. Hubo más complicaciones al principio del período postoperatorio en el grupo de trabeculectomía, pero estás no incidieron en el resultado y no hubo diferencias en cuanto los cambios en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) entre ambos grupos. No hubo complicaciones significativas en ninguno de los grupos. La proporción de cirugías de catarata fue mayor en el grupo de viscocanalostomía. Esto no se esperaba, por ser este un procedimiento menos invasivo. Los números de este estudio no son lo suficientemente importantes como para sacar conclusiones definitivas al respecto.

Mediciones de PIO media a lo largo del período de seguimiento después de trabeculectomía y viscocanalostomía.

Complicaciones Postoperatorias

Todas las cirugías fueron realizadas por un experimentado cirujano especialista en glaucoma. Aunque las complicaciones postoperatorias fueron muy pocas en ambos grupos, consideramos que el cirujano tenía más experiencia en la trabeculectomía y que esto pudo afectar los resultados a largo plazo. Otros estudios informaron de un promedio entre 13 y 37 % de goniopunturas post viscocanalostomía, cifra muy superior a la de este grupo donde solo un paciente requirió dicho procedimiento.

El procedimiento fue considerado exitoso cuando se logró reducir la PIO por debajo de 18 mm Hg sin  medicación. Otros estudios utilizaron un límite de 21 mmHg para definir el éxito. Consideramos que 18 mm Hg es el valor adecuado que debe alcanzar una cirugía anti-glaucoma. 79% de los pacientes lograron el objetivo en la última consulta de seguimiento en ambos grupos, los pacientes tratados con trabeculectomía alcanzaron un éxito completo en mayor proporción.

Estudios anteriores, similares al presente, que compararon ambos tratamientos, pero con un seguimiento más corto, también observaron que la trabeculectomía es más efectiva que la viscocanalostomía en cuanto a la reducción de la PIO, pero con más complicaciones.
 
Otra técnica de filtración, no penetrante es la escleroctomía profunda, que de acuerdo con estudios realizados tendría resultados prometedores.

La cirugía anti-glaucoma no penetrante se desarrolló para ofrecer una alternativa más segura a la trabeculectomía para tratar el glaucoma que no responde a la medicación.  En el presente estudio hubo una mayor incidencia de complicaciones en la trabeculectomía. Sin embargo, esto no tuvo un efecto a largo plazo sobre el control de la PIO o formación de cataratas. Se observó que la trabeculectomía es más efectiva que la viscocanalostomía para bajar la PIO y mantener su control a largo plazo, pero el mismo control puede lograrse con la viscocanalostomía si se retoma el tratamiento después de la cirugía.

Tenemos programado continuar con el seguimiento de este grupo de pacientes para ver si hay una mayor incidencia de reiteración del procedimiento en el grupo viscocanalostomía y además si la medicación en este grupo constituye una solución a largo plazo o no.

Conclusiones

En el presente estudio se observó que la trabeculectomía es más efectiva para reducir la PIO que la viscocanalostomía en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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