Introducción

En la década pasada, los cirujanos han hecho grandes avances en el manejo de los tubos de tórax a través del uso de estudios prospectivos y randomizados [1-3]. Antes de los datos objetivos recopilados de varios estudios, la mayoría de las decisiones estuvieron basadas en opiniones subjetivas basadas en donde o con quien se habían entrenado el cirujano, a diferencia de los resultados provenientes de medicina basada en la evidencia, revisados por pares.

Los autores han estudiado el problema de las filtraciones aéreas y del manejo de los tubos de tórax y, al igual que Brunelli y col. [4}, han intentado aplicar la ciencia a este concepto [5-7]. Un conjunto simple de conclusiones de todos esos estudios incluye lo siguiente: a) se puede predecir preoperatoriamente con algún grado de certeza que pacientes probablemente tendrán una pérdida persistente de aire; b) el sellado bajo agua y no la aspiración es la mejor opción para los tubos de tórax en la mayoría de los pacientes con filtraciones aéreas (siempre que la pérdida no sea grande); c) cierto grado de aspiración puede ayudar a promover el sellado en algunos pacientes con grandes pérdidas aéreas, si la radiografía de tórax muestra una falta de aposición pleuro-pleural. Además, los autores han demostrado que es seguro retirar los tubos de tórax cuando el drenaje es tan alto (pero no mayor) como 450 cm3/día [8] y han evaluado recientemente el uso de medidores digitales de pérdida aérea y dispositivos de drenaje [9].

Importantemente, se ha demostrado que los pacientes pueden ser enviados a sus hogares con seguridad, con dispositivos de drenaje ambulatorios, si tienen una pérdida aérea después del 4º día postoperatorio [8,10]. Sin embargo, cuando reportaron por primera vez que los tubos de tórax podían ser retirados en los pacientes con filtraciones de aire, muchos fueron escépticos con este concepto y muchos aún tienen dificultades para adoptar este concepto en su práctica profesional. El objetivo primario de este estudio fue reportar la experiencia de los autores con el envío de los pacientes a sus hogares con un tubo de tórax conectado a un dispositivo ambulatorio y su retiro a las 2 semanas postoperatorias, aún si los pacientes habían tenido una pérdida de aire y aún si alguno de ellos tenía concomitantemente un neumotórax.

Material y Métodos

Los pacientes que fueron sometidos a resección pulmonar (no neumonectomía) entre julio de 2000 y julio de 2007 fueron elegidos para este estudio. Los pacientes fueron excluidos si tenían menos de 19 años y si habían sido sometidos a decorticación, empiectomía, neumonectomía o esofagogastrectomía. Los pacientes con cáncer pulmonar no a células pequeñas a los que se les efectuó una resección pulmonar tuvieron una linfadenectomía torácica completa, como fuera previamente descrito [11]. Desde enero de 2005 se colocó un solo tubo a los pacientes con lobectomía; antes de ello, los autores rutinariamente usaban 2 tubos de drenaje. Los tubos fueron manejados como se describirá más adelante y fueron evaluados 2 veces al día (en las recorridas de la mañana  y de la tarde) en búsqueda de filtración de aire. Se realizó una radiografía de tórax una vez al día (temprano en la mañana) y se repitió sólo si el paciente había empeorado la saturación de oxígeno, si presentaba aire subcutáneo o complicaciones. SI los pacientes tenían una filtración aérea persistente (como se definirá luego) el tubo fue conectado a un dispositivo ambulatorio sin succión. El dispositivo más comúnmente usado en este estudio fue la válvula de Heimlich, al principio de la experiencia, el Atrium Express (Atrium Medical, Hudson, NH) se uso mucho a lo largo de la serie y, más recientemente, el mini Sahara (Teleflex, Mansfield, MA). En general, cuando los pacientes tenían una fuga persistente de aire en el 3º día postoperatorio, los tubos fueron conectados a uno de esos dispositivos ambulatorios. Los pacientes fueron observados durante 6 horas y se les realizó radiografías repetidas. Si no se había expandido el enfisema subcutáneo o no se había agrandado el neumotórax, el paciente era enviado a su hogar con el dispositivo ambulatorio. Los pacientes no recibieron antibióticos mientras estuvieron en el hospital; no obstante, a aquellos que fueron enviados a sus hogares con el tubo de drenaje colocado, se les prescribió cefalexina, 500 mg diarios, por el tiempo que tuvieran el tubo.

Cuando los pacientes retornaban a la clínica, se les realizaba una radiografía de tórax antes de que fueran vistos por los autores. La presencia o ausencia de una filtración aérea fue luego determinada y esa radiografía fue comparada con la del momento del egreso hospitalario. Después de retirarse el tubo del tórax, se repitió la radiografía a las 4 horas. El sitio donde se exteriorizaba el tubo fue cubierto flojamente (de manera diferente de cómo lo hacen los autores con un tubo que estuvo colocado sólo por 3 ó 4 días). La vigilancia durante el seguimiento alejado fue realizada utilizando las bases de datos clínicas y hospitalarias, junto con la base de datos prospectiva de los autores, en donde cualquier llamada relacionada con el paciente egresado fue registrada por el equipo clínico. Los pacientes a menudo llamaron para actualizar su estado clínico.

El Institutional Review Board of Alabama at Birmingham aprobó este estudio y la base electrónica de datos prospectivos. Se obtuvo un consentimiento de los pacientes para ingresar dentro de la base de datos prospectiva y los mismos eran concientes de que esos datos podrían volver a ser usados para propósitos de investigación, pero el consentimiento de los pacientes para participar en este estudio en particular no fue necesario.

Manejo del tubo de tórax

Desde julio de 2000 hasta diciembre de 2004, la mayoría de los pacientes tenían dos tubos colocados después de una lobectomía. Uno era ubicado ápico-posteriormente y el otro ápico-anteriormente. Después de enero de 2005, sólo se usó un tubo luego de la lobectomía, colocado ápico-posteriormente. Se usó un tubo para la resección en cuña o para la segmentectomía a lo largo del marco de tiempo que duró el estudio. Sin embargo, si el paciente tenía una filtración de aire que no podía ser cerrada herméticamente antes del cierre del tórax y en donde parecía que iba a haber un problema significativo del espacio pleural después de la expansión del pulmón, un segundo tubo de tórax fue colocado apicalmente y anteriormente. Todos los tubos de tórax fueron tubos blandos, Deknatel (Teleflex, Mansfield, MA) de 28F. Esos tubos fueron conectados a un Sahara S-1100ª Pleur-evac Chest Drainage System (Genzyme Biosurgerym Cambridge, MA). No obstante, desde 2006 hasta 2007, algunos pacientes tuvieron colocado un tubo conectado a un sistema digital de pérdida aérea Digivent (Millicore, Danderyd, Sweden) y algunos a un Medela (Medela, Huvudkontor, Switzeland), como parte de otros estudios. Los tubos de tórax fueron colocados a -20 cm de aspiración en el día de la cirugía y luego eran colocados bajo sello de agua en la mañana del 1º día postoperatorio y así permanecían, a menos que un paciente tuviera un neumotórax sintomático o un enfisema subcutáneo clínicamente significativo [12].

Definiciones

Un neumotórax no expansivo fue definido como un neumotórax que no aumentaba más, basado en la comparación entre la radiografía más reciente y la previa. La tasa de readmisión fue definida como cualquier admisión hospitalaria para pasar la noche dentro de los 3 meses de la fecha de egreso. Para los pacientes que fueron readmitidos en otros servicios de la Universidad de Alabama o en otros hospitales, la causa de la readmisión y el tratamiento suministrado fueron determinados por medio de la revisión de las notas de los autores, cartas y otros escritos de los médicos de admisión y por el resumen del egreso. Una readmisión debida total o parcialmente a un derrame pleural fue definida como cualquier paciente que fue readmitido dentro de los 90 días del egreso, cuyo derrame pleural fue determinado como la causa de la readmisión, cuyos síntomas que condujeron a la readmisión fueron posiblemente secundarios al derrame pleural, o cuyo derrame pleural fue más grande al momento de la readmisión que al del egreso y requirió algún tipo de intervención para el drenaje, que era ipsilateral a la toracotomía previamente realizada dentro de los últimos 60 días. La función pulmonar limitada fue definida como el volumen espiratorio forzado de aire en 1 segundo (FEV1%) de menos de 50 o una capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO%) de menos de 80, en la población de pacientes de este estudio. Una filtración persistente de aire fue definida como una pérdida aérea que estaba presente en el 4º día postoperatorio.

Estadísticas

Los datos fueron analizados usando la prueba de t de Student y la de Wilcoxon y x² de ser apropiado. Un modelo de regresión logístico multivariado paso a paso fue usado para corregir los efectos de múltiples variables y sus interacciones por la fuga persistente de aire. Las variables que estaban asociadas con la pérdida persistente de aire con un valor de p de menos de 0,1 en el análisis univariado fueron ingresadas en el modelo multivariado. Se usó el programa SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, NC). Un valor de p de dos lados de menos de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo e improbable que se debiera a la casualidad.

Resultados

Desde enero de 2000 hasta julio de 2007, 6.038 pacientes fueron sometidos a resección pulmonar selectiva por un cirujano general torácico. Hubo 199 pacientes que tuvieron filtración de aire persistente, que toleraron sus tubos de tórax conectados a un dispositivo ambulatorio sin succión, por 24 horas. (El número de pacientes que fallaron inicialmente en estas maniobra y que tuvieron que volver a la aspiración es desconocido). Esos pacientes fueron enviados a sus hogares con el tubo de tórax conectado al dispositivo. De los 199 pacientes, 194 (97%) retornaron a la clínica y sus características se resumen en la Tabla 1. Cinco pacientes fueron vistos en la clínica de su proveedor de atención primaria sólo por cuestión de transporte y ninguno tenía una pérdida aérea. Todos sus tubos de tórax fueron removidos y, de acuerdo con los reportes, ninguno tuvo complicaciones pero, debido a la falta de información de las radiografías, fueron retirados para análisis adicionales en este estudio. Los restantes 194 pacientes retornaron a la clínica con una media de 16,5 días después del egreso. El análisis univariado mostró que la diabetes mellitus, el consumo de tabaco dentro de las 4 semanas previas a la cirugía, la función pulmonar limitada (definida por una FEV1% menor de 50 o una DLCO% menor del 80%, o ambas), toracotomía previa ipsilateral y uso crónico de esteroides, fueron diferentes de manera estadísticamente significativa, entre los pacientes que tuvieron y los que no tuvieron filtraciones aéreas durante la visita postoperatoria. En el análisis multivariado, las pruebas de pobre función pulmonar (p = 0,004, odds ratio = 2,36, intervalo de confianza: 1,82 a 2,96) y los antecedentes de terapia neoadyuvante (p = 0,001, odds ratio = 1,89, intervalo de confianza: 1,31 a 2,75) permanecieron con predictores significativos para la filtración de aire al momento de la visita clínica.

Tabla 1:  Características de los pacientes

DLCO: capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono
VEF1%: volumen espiratorio forzado de aire en 1 segundo

La Figura 1 muestra los resultados del seguimiento para los 194 pacientes. En el momento del retorno a la clínica, 137 pacientes no tenían una filtración de aire presente y 57 tenían una pérdida persistente. De los 137 sin filtración, 26 tenían un neumotórax. Sin embargo, sólo en 5 era levemente mayor que el del egreso. Esos 5 pacientes fueron readmitidos y, estando internados, se les clampeó el tubo y se los observó durante la noche. Todos evolucionaron bien y los tubos se retiraron en la mañana siguiente. Por lo tanto, en 132 de los 137 pacientes se retiraron los tubos en la clínica, aún cuando 21 tenían un neumotórax.

Figura 1: Resultados. Los números entre paréntesis indican el número de pacientes. La línea punteada indica el manejo basado en el protocolo previo de los autores.

Hubo 57 pacientes que retornaron a la clínica con una filtración persistente de aire. De ellos, 38 no tenían neumotórax y 19 sí. En 33 de los 38 pacientes sin neumotórax se les retiró el tubo en la clínica. Los primeros 5 pacientes fueron reingresados porque fueron los iniciales en la experiencia y se les clampeó el tubo y se los observó antes de retirarlo, estando ingresados. De los 19 pacientes con una filtración persistente y neumotórax, 4 fueron admitidos para vigilancia durante una noche con el tubo de tórax clampeado porque la pérdida de aire era grande. En 9 de todos esos pacientes se retiró el tubo al día siguiente sin secuelas.

Cinco pacientes fueron readmitidos en el hospital donde se desempeñan los autores o en otros, antes de que realizaran la primera visita programada para las 3 semanas del postoperatorio. Las causas de la readmisión fueron las siguientes: náuseas, vómitos y deshidratación en 2 pacientes y control del dolor, neumonía y ataque isquémico transitorio, cada uno en 1 paciente distinto. A los 3 meses del seguimiento alejado, todos los pacientes estaban asintomáticos sin evidencia de problemas en el espacio pleural. Los pacientes que tenían un déficit fijo del espacio pleural, lo habían llenado con líquido. Un paciente tenía disnea progresiva y fue sometido a toracocentesis en un hospital con práctica ambulatoria; sin embargo, la colección se volvió a formar y la disnea mejoró con tratamiento médico. De manera importante, se desarrolló un empiema en 3 pacientes (3 de 194 = 1,5%, o 3 de 57 con filtración persistente = 5,3%). Todos esos pacientes tenían una filtración de aire cuando retornaron a la clínica para su visita postoperatoria a la 3º semana. Los 3 pacientes estaban inmunocomprometidos, 2 habían tenido previamente un trasplante de órgano sólido y los 3 estaban bajo tratamiento con esteroides y habían sido sometidos a lobectomía. Estos pacientes fueron reoperados con empiectomía y fueron subsecuentemente enviados a sus hogares (las estadías hospitalarias fueron de 3, 4 y 7 días).

Comentarios

Los autores de este trabajo así como otros autores, han demostrado que los tubos de tórax pueden ser retirados tempranamente, en el 2º día postoperatorio después de una lobectomía pulmonar, e incluso en el 1º día postoperatorio después de una resección en cuña, si el débito es menor de 450 cm³ por día [8]. Los autores del presente estudio también han demostrado que si el paciente tiene una filtración aérea, el tubo de drenaje se maneja mejor cuando se lo coloca bajo sello de agua y se evita la aspiración. Estos conceptos han sido confirmados por Marshall y col. [3] y parcialmente confirmados por Brunelli y col. [13]. Esto es cierto, aún si el paciente tiene un neumotórax y una pérdida de aire, en la medida en que no halla un neumotórax en expansión con el drenaje bajo agua o el desarrollo de un enfisema subcutáneo [14].

En este estudio, se ha mostrado que los pacientes pueden ser enviados a sus hogares con el tubo de tórax y con una filtración de aire y que el mismo puede ser retirado en la clínica aproximadamente a las 2 a 3 semanas del postoperatorio, aún si la pérdida de aire o el neumotórax están presentes, con pocas o ninguna secuela. Los pacientes no necesitan ser admitidos para el clampeo del tubo. El tubo puede ser simplemente removido en forma ambulatoria, si la radiografía de tórax no muestra expansión del déficit fijo del espacio pleural que estaba presente cuando el tubo estaba bajo succión, y si el paciente respiraba bien sin empeoramiento de la disnea o desarrollo de enfisema subcutáneo, mientras estaba en su hogar por 2 semanas.

El mecanismo de acción que previene el colapso del pulmón cuando el tubo de tórax es retirado, en un paciente que aún tiene una filtración aérea, aún no es completamente entendido. Estos pacientes están al menos en el día 21º después de la cirugía y el tubo de tórax ha estado bajo sello de agua al menos por 14 días mientras el paciente estuvo en su hogar. Esta observación sugiere que el espacio pleural es estable. Aún si existe un neumotórax o un déficit fijo del espacio pleural, el pulmón probablemente ha desarrollado suficientes adherencias con las estructuras vecinas para prevenir el colapso y el neumotórax a tensión. Por lo tanto, aún cuando el pulmón pueda seguir filtrando, esto no lleva a la expansión del neumotórax o a un neumotórax a tensión. La clave es remover el tubo tan rápido como sea posible en estos pacientes, porque una demora adicional sólo incrementa el riesgo de empiema.

La forma en que el tubo de tórax es retirado en estos pacientes merece una consideración especial. Debido a que estos pacientes tienen una pérdida continua de aire, el apósito es colocado intencionalmente de manera floja alrededor del sitio del tubo de tórax para que algo de aire pueda escapar del espacio pleural, en lugar de colocar una curación ajustada como se hace normalmente. La preocupación por la entrada de aire en el espacio pleural después de que se ha retirado el tubo, que es importante en los pacientes más típicos, no lo es en estos pacientes. Además, el sitio del tubo de tórax frecuentemente está enrojecido y doloroso porque el tubo ha estado allí por 3 semanas. Los autores usan una sutura N° 5 de Ethicon (Johnson & Johnson, Somerset, NJ) en la sala de operaciones y hacen una toma profunda del tejido celular subcutáneo cuando aseguran el tubo de tórax a la piel. Dejan esa puntada floja en la piel para que no provoque isquemia, mientras que queda profunda en el tejido subcutáneo y ajustada alrededor del tubo.

Los autores frecuentemente han recibido pacientes que habían tenido sus tubos de drenaje de tórax in situ por 2 ó 3 meses o incluso más porque: ”el paciente aún tiene una filtración de aire” y, en muchos, se había desarrollado un empiema. La pérdida de aire probablemente introduce aire sucio o infectado en el espacio pleural y esto, junto con un tubo de tórax implantado, probablemente sirve como un nido de infección que lleva al empiema. Como se vio en este estudio, 3 pacientes tuvieron empiema justo después de 3 semanas de permanencia del tubo de tórax. Por lo tanto, el riesgo existe en todos los pacientes.  Los 3 pacientes tuvieron que ser llevados a quirófano para decorticación y empiectomía; se puede necesitar una transferencia muscular si hay un déficit fijo del espacio pleural infectado que el pulmón no puede llenar. Todos estos pacientes estaban inmunocomprometidos y todos habían tenido filtraciones aéreas persistentes durante las 3 semanas de seguimiento alejado y todos tenían un déficit fijo del espacio pleural relativamente grande.

Las fortalezas de este estudio incluyen un gran número de pacientes, una alta tasa de seguimiento alejado y la realización de todos los procedimientos por un solo cirujano. La limitación primaria de este trabajo es que el algoritmo de manejo de los tubos de tórax de los autores cambió durante el período en estudio y que el mismo fue retrospectivo.

En conclusión, los autores han mostrado que las filtraciones de aire y que los déficit fijos del espacio pleural son comunes después de la resección pulmonar, especialmente después de la lobectomía. Estos déficits fijos del espacio pleural no requieren intervención y los tubos de tórax pueden ser retirados con seguridad en la gran mayoría de los pacientes, aún si hay una filtración aérea o si la radiografía de tórax muestra un neumotórax, si el paciente puede tolerar un dispositivo ambulatorio no aspirativo durante 2 semanas y permanece asintomático.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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