La prevalencia de cáncer es creciente y con frecuencia el dolor asociado es manejado en forma inadecuada. Actualmente se diagnostican más de un millón de nuevos casos de cáncer en nuestro país y una de cada cinco muertes es provocada por dicho padecimiento. Los pacientes con cáncer generalmente presentan múltiples causas de dolor, pero en la mayoría de los casos éste puede ser controlado de manera efectiva. No obstante, el tratamiento inapropiado es común debido al escaso conocimiento de los profesionales de la salud acerca de la evaluación y el manejo eficaz del dolor. El perfil que guarda el cáncer pulmonar es devastador, aunado a que no sólo se manifiestan cuadros de cáncer primario de pulmón, sino que el SIDA e incluso otros tipos de cáncer metastatizan al pulmón y el resultado es y será por desgracia el dolor.1
Generalidades del dolor oncológico torácico
Los alcances del cáncer de pulmón son inusitados. Según lo menciona el Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica, en México cada 17 minutos muere una persona por cáncer de pulmón o enfermedad asociada.2
Para conocer el impacto del cáncer en el tórax primero se deben determinar las estructuras que pueden ser invadidas por la enfermedad y la frecuencia, ya que es posible que el dolor resultante no sea por un primario conocido, por lo que dificultaría parte del éxito del manejo. Cabe mencionar que desde el punto de vista histológico, se tiene que conocer la estirpe, pues de esto y del estadio de la enfermedad se establecerá el pronóstico de vida y también el impacto del dolor que pueda producir.
Frecuencia del cáncer torácico
Desde el punto de vista anatómico es posible diferenciar las estructuras que se encuentran en el tórax y que pueden ser invadidas por el cáncer. A partir del tercio medio inferior de la tráquea podemos decir que si aparecen células malignas ya son de correspondencia torácica. Después de ésta, el sistema respiratorio continúa con los bronquios, bronquiolos y los alvéolos; además existen estructuras extrapulmonares como mediastino, pleura y partes blandas, que son blanco para el cáncer.3
Desde el punto de vista histológico, en México es más común el adenocarcinoma de pulmón (43%), carcinoma mediastínico (9%), cáncer broncogénico (8%), carcinoma bronquioalveolar(8%), mesotelioma (7%), sarcoma (4%), tumor de Pancoast (4%). En correlación con la incidencia de cáncer de tórax es el pulmón el que cuenta con un índice de frecuencia muy alto (56%); le sigue el cáncer bronquial y bronquiolar (24%), mediastino (18%) y la pleura (12%).4
Transmisión del dolor torácico
La transmisión del impulso doloroso en el tórax se lleva a cabo por las aferencias sensitivas del tórax que acompañan al nervio simpático, integrándose en el asta dorsal gracias a los ramos comunicantes. A través de ellos se unen a las raíces posteriores de los cuatro segmentos torácicos superiores. Los nervios somáticos intercostales no difieren en su composición del resto de los nervios espinales. Tras la unión de ambas raíces y su salida por los agujeros de conjunción, los nervios espinales torácicos dan su primera rama (rama dorsal), que inerva la línea media y lateral de la pared torácica posterior. Casi inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores, las cuales sirven de nexo con la cadena simpática.
Por otro lado, la rama ventral rodea el tórax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete vasculonervioso intercostal. A pocos centímetros emerge una rama colateral inferior, que se introduce y ramifica entre los músculos intercostales. A nivel de la línea axilar posterior sale una tercera rama (rama cutánea lateral), la cual se divide a su vez en dos, posterior y anterior, que inervan la piel y el tejido subcutáneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y la subyacente. La última rama (rama cutánea anterior) inerva el espacio intercostal de la pared anterior del tórax y también la pared lateroanterior del abdomen a nivel de los últimos segmentos torácicos.
La zona superior del tórax está inervada por el primero y segundo nervios torácicos. El primero se divide en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial y la inferior se distribuye de forma similar a la de los otros nervios intercostales. Desde el primero al undécimo nervio intercostal tienen el mismo recorrido hasta el arco costal anterior y desde allí pasan por debajo de los cartílagos costales y las últimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior; se denominan nervios toracoabdominales. El duodécimo nervio es el más largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen hasta la cresta ilíaca.2
Gracias a las bases anatomofisiológicas anteriores nos podemos dar cuenta de que el dolor torácico con mucha frecuencia cursa con dolor irradiado, aunado a que el paciente tiene que continuar respirando, de modo que el dolor tiene que controlarse urgentemente, contrario a lo que sucede en otros sitios de dolor donde si el paciente no se mueve el dolor puede disminuir.
Características del dolor oncológico torácico
El dolor resultante del cáncer de alguna estructura anatómica situada en el tórax no difiere en cuanto a la intensidad en relación con el de otros sitios del organismo. Con mucha frecuencia el dolor oncológico torácico (47%) se irradia a estructuras lejanas al origen de la enfermedad.
El dolor somático también es muy común (34%) en el cáncer de tórax; se caracteriza por ser bien localizado, opresivo, que disminuye con analgésicos del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo, el control del dolor con estos fármacos dura poco, ya que el dolor por cáncer tiende a aumentar secundario a la progresión del padecimiento.
Ahora sabemos que la pleura parietal cuenta con inervación simpática, que condiciona dolor a su estimulación, en contraparte con la pleura visceral, que sólo duele cuando hay hipoxia e infarto pulmonar. Lo mismo sucede con el pulmón propiamente dicho. El dolor visceral únicamente es resultado de la estimulación de bronquios y bronquiolos.
Durante el transcurso de la enfermedad, cuando aún no se conoce la estirpe histológica y el estadio que guarda el cáncer, son múltiples los procedimientos diagnósticos a los que se someten los pacientes con probables neoplasias malignas; uno de los que más se practican hoy en día es la cirugía de tórax, la cual consiste en incidir piel, separar las costillas, incidir pleura y, según sea el caso, tomar biopsias de los sitios de sospecha. El resultado obligado es el dolor, en este caso de tipo neuropático (23%), ya que se estimulan los nervios intercostales involucrados para el abordaje quirúrgico. Las características de esta clase de dolor son: mal definido, cursa con alodinia, hiperalgesia y disestesia, esto en el sitio quirúrgico.5
Las personas con cáncer torácico padecen dolor mixto, dolor somático y neuropático (73%). En raras ocasiones sólo es visceral o neuropático simples, lo cual significa que el cáncer no es selectivo en la invasión de estructuras somáticas o viscerales.6 Son muchos los síntomas que se asocian con el cáncer; en los pacientes con cáncer en el tórax una de las manifestaciones que requiere mayor atención es la disnea, signo evidente en 82% en fase terminal y que en determinados casos aumenta el dolor.
Tratamiento del dolor por cáncer torácico
El manejo del dolor oncológico torácico se debe iniciar no sin antes establecer el diagnóstico algológico, lo cual significa que cada uno de los casos tiene que individualizarse, tomando en cuenta el diagnóstico y pronóstico del cáncer desde el momento en el que el paciente ingresa a un programa de manejo del dolor. También deben considerarse las terapias que ha recibido para el control de la enfermedad, que pueden ser distintos ciclos de quimioterapia, radioterapia e incluso cirugía radial, con el fin de curar o detener el progreso del cáncer. Los tratamientos anticáncer en la actualidad son por demás innovadores, pero dependerá del estadio en que se descubrió y confirmó el padecimiento para emitir el mejor pronóstico. Independientemente del estadio que guarde la enfermedad, el adenocarcinoma de pulmón es un tipo de cáncer que avanza particularmente rápido, por lo que son poco útiles los tratamientos contra este mal.
Cabe mencionar que los tratamientos contra el cáncer como la quimioterapia y la radioterapia también se indican para disminuir el progreso y el tamaño del tumor, y se les denomina paliativos. Por ello, también se usan para controlar el dolor, ya que al reducir el volumen el dolor disminuye, sin embargo, muy a pesar del propio paciente y del médico la enfermedad avanza, y es cuando la principal duda para muchos pacientes es una regla casi obligada; si el cáncer aumenta habrá más dolor, razón por la cual se le debe comunicar a los pacientes que existen excelentes alternativas para mejorar su calidad de vida.
Actualmente los tratamientos aceptados para controlar el dolor por el cáncer de tórax se pueden dividir en dos grandes grupos: las técnicas farmacológicas y las intervencionistas. La terapia farmacológica es el pilar de las diferentes modalidades terapéuticas disponibles para el manejo del dolor por cáncer. Es efectiva, de relativo bajo costo y usualmente es de inicio rápido. Un principio esencial al usar fármacos para abordar el dolor por cáncer es individualizar el tratamiento en cada paciente.7 Tres diferentes clases de fármacos son utilizados solos o más comúnmente en combinación:
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Opioides débiles y potentes.
• Coadyuvantes.
Antes de seleccionar el medicamento se debe identificar la causa, evaluar la intensidad y después titular la medicación de acuerdo a la intensidad del dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos son útiles para el dolor oncológico torácico. Estos fármacos comparten el mecanismo básico de acción de todos los AINE, sólo que son más selectivos para dolor óseo. Cabe mencionar que el cáncer torácico produce metástasis, primero contralateralmente, después en el sistema nervioso central, hueso, hígado y estómago, aunque estos últimos son poco frecuentes. Inicialmente la administración debe llevarse a cabo con horario, nunca por razón necesaria.
Después de comenzar la terapia farmacológica se debe evaluar la intensidad del dolor para determinar la eficacia analgésica. Si el alivio del dolor es inadecuado se deben administrar opioides; en pacientes vírgenes a éstos, son los opioides débiles como el H. de oxicodona los más eficaces, sin embargo, si el dolor en una escala visual análoga es de 10 o muy intenso, no existe inconveniente para utilizar opioides potentes como el S. de morfina. En el cáncer torácico con mucha frecuencia se establece el uso de opioides después de los procedimientos diagnósticos como la broncoscopía o la toma de biopsia a cielo abierto, lo cual es secundario a un tratamiento quirúrgico en el que los fármacos antes descritos son muy necesarios y útiles.
Las dosis de los opioides dependerán de múltiples factores, pero básicamente de la intensidad y del control del dolor que estos fármacos proporcionen, no obstante, si el dolor aumenta es indispensable indicar dosis de rescate o dosis extra, esto es aproximadamente 20% de la dosis total por día de un opioide de liberación rápida (en el caso de que se estén utilizando opioides de liberación controlado como el H. de oxicodona). En resumen, para un mejor y más adecuado esquema de analgesia para el dolor por el cáncer, los opioides son muy necesarios. La comunicación que el médico establezca con su paciente resulta esencial para aclarar los mitos sobre su uso; uno de los más comunes en las personas con cáncer y que ingieren opioides es la adicción psicológica y la dependencia física, aspectos que aparecen con mayor frecuencia en pacientes sin dolor ni cáncer.8
Por último, la vía de administración de los fármacos dependerá del estado que guarde el paciente; siempre se debe conservar la vía oral, pero si no es posible existen alternativas igualmente eficaces como los dispositivos subcutáneos y otros con muy buenos resultados. Así mismo, al utilizar opioides se les debe informar que pueden ocasionar náusea, vómito, estreñimiento y somnolencia, y que dependerá de la dosis el hecho de que se presente depresión respiratoria. Por tal motivo, del mismo modo que se prescribe el uso de estos fármacos, también se deben iniciar antieméticos y laxantes para evitar los síntomas frecuentes.
Los coadyuvantes, así llamados porque no son analgésicos (como los anticonvulsivantes –gabapentina 800 mg por día–), y los antidepresivos (paroxetina 20 mg por día), son necesarios en ciertos casos de dolor; se utilizan con mayor frecuencia en el dolor neuropático, como el que comúnmente se presenta en el cáncer de tórax (síndrome de Pancoast).
Es muy controvertido el uso de los procedimientos intervencionistas para el control del dolor por cáncer torácico, ya que la cadena simpático torácica es de muy difícil abordaje, esto si la opción de un bloqueo lítico está indicado. Existen alternativas a esta técnica; la aplicación de un catéter peridural puede ser eficaz. Se debe colocar con el apoyo de fluoroscopia para posicionar el catéter en el borde superior de la quinta vértebra torácica, ya que de no ser así, el riesgo es que el anestésico local –como el clorhidrato de ropivacaín– suba y paralice el diafragma, con depresión respiratoria secundaria. Para aplicar estas técnicas la utilización de bombas de infusión mecánicas o electrónicas resulta esencial cuando el paciente se encuentra en su domicilio, por lo que es indispensable programar su instilación para el tiempo necesario.
Otra técnica que se puede emplear es el catéter intrapleural, que se coloca después de la cirugía de tórax. Su uso para controlar el dolor no es favorable, ya que el dolor torácico casi siempre es irradiado y el catéter por donde se instila un anestésico local es regional y queda dolor residual.9 El síndrome de Pancoast, caracterizado por la infiltración del plexo braquial, ya que el tumor se localiza en el surco pleural superior, el que con frecuencia ocasiona el síndrome doloroso regional complejo. Para tratar este tipo de dolor el bloqueo del plexo braquial es muy eficaz en combinación con anticonvulsivantes como la gabapentina (800 mg/día).
Conclusiones
El control del dolor por cáncer sigue siendo un problema grave de salud, ya que el cáncer torácico tiene un índice de frecuencia que va en aumento cada día; el estadio que guarda la enfermedad y el diagnóstico algológico son fundamentales para que el manejo del dolor sea óptimo.
El soporte farmacológico es la punta de lanza para tratar el dolor por el cáncer de alguna estructura anatómica intratorácica; los antiinflamatorios no esteroideos y los opioides son muy necesarios para brindar un manejo adecuado del dolor. En contraparte, las técnicas intervencionistas tienen mayores desventajas en cuanto a lo especializado de la técnica y posterior manejo, sin embargo, son eficaces. El dolor torácico pronto tiene que dejar de ser un problema de salud en todas las áreas hospitalarias, ya que existen muy buenos recursos para controlarlo, lo importante es enfrentar a la sombra que representa el dolor por cáncer.