Introducción
Para la reperfusión en casos de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) se prefiere la angioplastia (ATC) primaria. En la mayoría de los pacientes se produce la embolización de material aterotrombótico hacia vasos más distales de la lesión inicial, que provoca obstrucción microvascular y puede impedir la reperfusión adecuada del miocardio viable. En varios estudios aleatorizados y controlados se observó que la aspiración del trombo durante la ATC mejora la reperfusión, en comparación con la ATC convencional. En el estudio TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study) se determinó que la tromboaspiración (TA) mejora la reperfusión, con mejor neovascularización miocárdica y mayor disminución de la elevación del segmento ST. Sin embargo, los datos surgidos de estudios aleatorizados que evaluaron el desenlace clínico son escasos, y varios metanálisis muestran resultados dispares. En este trabajo se investigó si la eficacia temprana de la TA conlleva beneficios clínicos después de 1 año.
Métodos
Los autores investigaron si la TA resultó mejor que la ATC convencional en pacientes con IAMEST, en un estudio abierto, aleatorizado, con evaluación a ciegas de los criterios de valoración, llevado a cabo en un solo establecimiento.
Se incluyeron 1 071 pacientes con síntomas presuntivos de isquemia miocárdica aguda durante más de 30 minutos, dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, y con elevación del segmento ST mayor de 0.1 mV en 2 o más derivaciones del electrocardiograma (ECG). A su vez, se excluyeron los que recibieron ATC de rescate luego de una trombólisis fallida, y aquellos con enfermedades concomitantes y expectativa de supervivencia menor de 6 meses.
Los pacientes fueron aleatorizados para ser sometidos a TA antes de la colocación de la prótesis endovascular (stent) o ATC convencional con un stent. Todos fueron tratados antes con aspirina (500 mg una única vez, y luego entre 80 y 100 mg por día), heparina (5 000 UI) y clopidogrel (dosis de carga de 600 mg seguida de una dosis diaria de 75 mg). De no existir contraindicaciones también se les administró un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab) durante el procedimiento. Luego de la ATC se administraron fármacos como betabloqueantes, hipolipemiantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II.
El criterio principal de valoración fue la aparición de blush miocárdico grado 0 o grado 1, y los secundarios incluyeron flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) de grado 3, resolución de la elevación del segmento ST, ausencia de elevación persistente de este segmento y aparición de eventos cardíacos graves a los 30 días y al año.
La mortalidad se consideró por causa cardíaca a menos que existiera otra causa inequívoca, y el reinfarto se definió como la recurrencia de los síntomas con nueva elevación del segmento ST y de los marcadores cardíacos hasta al menos el doble del límite superior de la normalidad. La aparición de trombosis del stent se definió como una oclusión completa o parcial dentro de la endoprótesis vascular, con trombo evidente y disminución del flujo anterógrado (flujo TIMI menor de 3) en el contexto de un evento isquémico agudo. Por otra parte, la embolización distal después de la ATC se definió como un defecto en el llenado con interrupción abrupta de éste en algún vaso distal a la lesión inicial.
En el análisis estadístico, se compararon las variables categóricas mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, y las variables continuas con la prueba de la t de Student de 2 colas o la prueba de la U de Mann-Whitney. El análisis del seguimiento se llevó a cabo con la determinación del tiempo transcurrido hasta un evento, y se utilizó el modelo de Cox para estimar el hazard ratio (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizó el modelo de Kaplan-Meier para evaluar la evolución clínica a 1 año y se comparó con la prueba del orden logarítmico (log-rank). La relación entre parámetros de reperfusión (grado de neovascularización miocárdica y desaparición de la elevación del segmento ST) y la evolución clínica se determinó mediante pruebas de chi cuadrado. Se efectuaron análisis de regresión logística univariados y multivariados a fin de identificar factores de riesgo para la combinación de muerte por causa cardíaca o reinfarto no mortal al año de seguimiento. También se evaluaron las características iniciales de los pacientes (edad, diabetes, hipertensión, presión sistólica, frecuencia cardíaca, peso, antecedentes de infarto, tiempo isquémico total) y el tratamiento recibido. Las variables con resultados estadísticamente significativos (p < 0.075) en el análisis univariado se incluyeron en el análisis multivariado. Los análisis se basaron en el principio de intención de tratar.
Resultados
Las características clínicas de los pacientes fueron similares entre los dos grupos. El 10% (54 sujetos) debieron pasar del grupo tratado con TA (grupo TA) al grupo tratado con ATC convencional (grupo ATC), por la presencia de un vaso relacionado con el infarto tortuoso o con enfermedad distal, y el 1% (6 pacientes) recorrieron el camino inverso al encontrarse trombos en la angiografía.
Fallecieron 66 individuos durante el seguimiento, 55 (83.3%) por causa cardíaca. Treinta fallecieron después de los primeros 30 días, y los otros 25, entre los 30 días y 1 año. De las 25 muertes por causa cardíaca durante los primeros 30 días, 10 ocurrieron en el grupo TA y 15 en el grupo ATC. La mortalidad por causa cardíaca estimada después de 30 días fue de 1.95% en el grupo TA y de 3% en el grupo ATC (log-rank p = 0.284). Dentro de las causas de mortalidad no cardíaca se observaron tumores, septicemia, trauma y síndrome mielodisplásico. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por cualquier causa al año (log-rank p = 0.040), en la mortalidad por causa cardíaca (log-rank p = 0.018) y en el criterio combinado de mortalidad por causa cardíaca o reinfarto no mortal (log-rank p = 0.008) a favor de la TA. La mortalidad cardíaca a 1 año fue del 3.6% en el grupo de TA y del 6.7% en el grupo de ATC (HR 1.93, IC 95% 1.11-3.37, p = 0.020), de reinfarto del 2.2% y del 4.3%, respectivamente (HR 1.97, IC 95% 0.98-3.96, p = 0.05) y del criterio combinado de mortalidad por causa cardíaca o reinfarto del 5.6% y 9.9%, respectivamente (HR 1.81, IC 95% 1.16-2.84, p = 0.009).
El criterio principal de valoración del estudio TAPAS fue la aparición de neovascularización miocárdica grado 0 o 1, y el grado de neovascularización se asoció con la mortalidad por cualquier causa (p = 0.001), con la mortalidad por causa cardíaca (p = 0.03), y con la combinación de mortalidad por causa cardíaca o reinfarto no mortal (p = 0.004) al año. Además, se observó que la aparición de eventos clínicos al año se asoció significativamente con la desaparición de la elevación del segmento ST (p < 0.0001). Se hallaron diferencias significativas en la mortalidad luego de los 30 días según el grado de neovascularización miocárdica: 4.4% en aquellos con neovascularización grado 0 o 1, 1.6% en aquellos con neovascularización grado 2, y 1.3% en aquellos con neovascularización grado 3 (p = 0.032).
Se determinó el valor predictor univariado y multivariado de las distintas características iniciales de los pacientes citadas antes. En el análisis multivariado se observó una relación significativa entre la mortalidad por causa cardíaca o reinfarto no mortal con variables como TA (odds ratio 0.54; IC 95% 0.33 a 0.93; p = 0.025), edad (1.04; 1.02 a 1.06; p = 0.001), diabetes (3.22; 1.8 a 5.74; p < 0.0001) y frecuencia cardíaca (1.02; 1.00 a 1.03; p = 0.027).
Discusión
Los autores consideran que el hallazgo principal de su estudio es que la estrategia de TA durante una ATC antes de la colocación del stent determina menor mortalidad por causa cardíaca y menor incidencia de la combinación de muerte por causa cardíaca o reinfarto no mortal, en comparación con la estrategia de ATC convencional.
Estudios previos sugirieron que la neovascularización miocárdica es un parámetro de reperfusión importante que se asocia con el tamaño del infarto, la recuperación de la función ventricular y la mortalidad; también se determinó que la desaparición de la elevación del segmento ST es un predictor independiente de mortalidad a largo plazo. Los autores encontraron una fuerte asociación entre esos parámetros y la aparición de eventos a 30 días y a 1 año en el estudio TAPAS, y la relación estadísticamente significativa entre el blush miocárdico y la mortalidad por causa cardíaca se mantuvo incluso al excluir a los pacientes fallecidos durante los primeros 30 días. Consideran que la mejoría en la reperfusión de los enfermos del grupo TA se verifica en la menor cantidad de eventos a 30 días observada en ese grupo. También afirman que su estudio muestra una mejor evolución clínica de los pacientes al año.
Aunque el efecto de la TA sobre los parámetros de reperfusión ha sido largamente estudiado, no se dispone de muchos ensayos aleatorizados que determinen los desenlaces clínicos de los pacientes. En uno de ellos se halló que la TA se asoció con una reducción significativa de la gravedad de la obstrucción y del daño miocárdico a las 24 horas, que se mantuvo a los 6 meses; en otro se observaron menores volúmenes de fin de diástole y fin de sístole a los 6 meses.
Los autores sostienen que en el estudio TAPAS, el beneficio sobre la mortalidad y la tasa de reinfarto en el grupo TA probablemente se asociaron con las menores complicaciones trombóticas, y que la menor embolización distal determina mejor perfusión miocárdica, mejor función ventricular y menor mortalidad. Proponen que la TA reduce la fuente de émbolos al remover coágulos y material aterosclerótico expuesto luego de la rotura de la placa. Dado que los tratamientos antiagregantes actuales tienen como objetivo principal los coágulos “blancos” (compuestos principalmente por plaquetas) y no los “rojos” (compuestos por fibrina y glóbulos rojos), creen que la TA es de utilidad. Con la TA se observaron menos reinfartos, lo que podría deberse a la reducción de las complicaciones trombóticas, como la trombosis de la endoprótesis y la disminución del tamaño del trombo. Dicho tamaño se asocia con un implante defectuoso de la endoprótesis, reinfarto y trombosis.
Otros elementos que determinarían una mejor evolución de los pacientes con la TA son la simplicidad y la seguridad del método. La TA no tiene efectos sobre la hiperplasia neointimal, en comparación con la ATC convencional.
Por último, destacan como limitaciones del estudio el poder restringido de la muestra para determinar la magnitud del efecto de la TA sobre los resultados clínicos de los pacientes, y que no se efectuaron mediciones del área infartada ni de la función ventricular. Estos datos podrían haber ofrecido información adicional sobre el mecanismo por el que se produce el beneficio clínico de la TA.
Conclusiones
En comparación con la ATC convencional, la TA de la arteria que originó el infarto antes de la colocación del stent mejora la perfusión miocárdica y parece mejorar los resultados clínicos al año luego de una ATC en los pacientes con IAMEST.