En la actualidad, la práctica clínica se basa en la fotografía del disco óptico combinada con estudios del campo visual para evaluar la progresión del glaucoma. Las tres herramientas para determinar la progresión estructural del glaucoma que se describen a continuación no han sido validadas totalmente por estudios prospectivos.
Mediante la oftalmoscopia láser confocal HRT3 se obtienen imágenes topográficas tridimensionales del nervio óptico.
El informe del Análisis de Cambio Topográfico que proporciona el HRT3 ilustra los cambios estructurales en área y volumen. Luego de la alineación automática de imágenes, un análisis punto por punto determina la probabilidad de cambios como lo muestra la zona roja en este ejemplo. HRT: tomógrafo retiniano Heidelberg; TCA: Análisis de cambio topográfico. La ilustración es cortesía de Heidelberg Engineering.
Con el TCA se puede medir el cambio en cuanto a magnitud y probabilidad. La ventaja de este software es que los resultados son validados contra una base de datos de casos de progresión de glaucoma de 10 años.
La polarimetría láser (GDx ECC) se utiliza para analizar las propiedades de birrefringencia de la retina, luego de corregir la birrefringencia corneal para obtener una medición indirecta del grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas. El GDx ECC incorpora un software para el análisis avanzado de los cambios. Esta tecnología parece tener mucho potencial para el seguimiento de las mediciones de la capa de fibra nerviosa retiniana, pero dependerá del oftalmólogo determinar la importancia del cambio estadístico.
El informe que proporciona este estudio identifica áreas de cambio utilizando un mapa de progresión (arriba, medio y abajo). Las zonas en rojo indican zonas de “progresión probable”. El gráfico de progresión temporal-superior-nasal-inferior-temporal (superior derecha) también identifica áreas de progresión posible en rojo. Cortesía de Carl Zeiss Meditec.
Con el advenimiento de los nuevos aparatos de tomografía de coherencia óptica con dominio espectral, los investigadores han buscado obtener el algoritmo de segmentación retiniana óptimo para detectar y realizar el seguimiento de los cambios glaucomatosos con mayor precisión.
El análisis de progresión guiado de la TCO muestra un gráfico de regresión del grosor de la capa de fibra nerviosa retiniana a lo largo del tiempo. Esto permite una medición del grado de los cambios estadísticamente significativos. Cortesía de Carl Zeiss Meditec.
El glaucoma es una neuropatía óptica con un patrón característico de progresión en el disco óptico. Normalmente, la pérdida de la capa de células ganglionares da como resultado el agrandamiento de la copa óptica, lo que se corresponde con el afinamiento del anillo neurorretiniano. El comienzo del daño se produce en los polos superior e inferior. Se pueden observar hemorragias en el disco óptico. Un importante estudio publicado en el año 2002 también confirmó que entre pacientes de raza blanca, un anillo neuro-retiniano pequeño y una zona β agrandada de atrofia parapapilar son factores morfológicos predictivos de la progresión glaucomatosa. Los métodos que se utilizan para la evaluación cualitativa del disco óptico y la capa de fibra nerviosa retiniana son la oftalmoscopia directa, examen con lámpara de hendidura y fotografía estereoscópica del disco. La oftalmoscopia directa es portátil, de bajo costo y fácil de utilizar. Sirve para una visualización a través de pupilas pequeñas y para detectar hemorragias del nervio óptico. Sin embargo, la falta de una visión estereoscópica impide la detección de pequeños cambios.
La biomicroscopía con lámpara de hendidura proporciona una visión excelente y pueden utilizarse diversos lentes para obtener suficientes detalles y comparar con fotografías anteriores. La fotografía color del la cabeza del nervio óptico proporciona mayor documentación objetiva, aunque la interpretación de los cambios siempre es subjetiva.
El método ideal para registrar la apariencia del disco es la fotografía estereoscópica simultánea. Al observar las fotografías seriadas del disco, los signos de progresión que deben buscarse son:
- Elongación vertical de la copa, o cualquier cambio del tamaño o apariencia de la copa es evidencia de progresión del glaucoma. Sin embargo la elongación vertical se produce antes ya que aparentemente los polos inferior y superior son los primeros en verse afectados.
- Pérdida del anillo neurorretiniano (focal o difusa) Esto es un signo específico de progresión del glaucoma, que se produce antes de la pérdida del campo visual, por lo tanto es importante buscarlo en línea de base y cada año.
- Incremento de la atrofia peripapilar o aumento del área de palidez peripapilar, esto puede estar relacionado con futura progresión del glaucoma. La ubicación del aumento peripapilar puede corresponder a la ubicación de una futura pérdida de anillo neuro-retiniano y daño del campo visual.
- Hemorragias del disco óptico. Pocas veces pueden observarse luego del desprendimiento del vítreo posterior, neuropatía óptica isquémica, enfermedad sistémica (como lupus eritematoso) o tratamiento anticoagulante, pero generalmente aparecen en la neuropatía óptica glaucomatosa. Cerca del 60% de los pacientes que presentan hemorragias del nervio óptico tienen una progresión en el defecto del campo visual en los próximos 16 meses.
- La visualización de la disminución de la capa de fibra nerviosa puede lograrse utilizando filtros en la lámpara de hendidura. La evaluación cualitativa de la pérdida de haces de fibras nerviosas puede proporcionar información importante acerca de la progresión del glaucoma. Sin embargo, la técnica es complicada y no se utiliza comúnmente.
Conclusiones: El punto más importante es que la progresión del glaucoma debe evaluarse en términos tanto de la estructura como de la función, en especial debido a que hay poca correlación entre ambas evaluaciones. El uso de diagnóstico por imágenes se ha difundido rápidamente, aún así hace falta realizar estudios a largo plazo para verificar la relación entre los cambios detectados con la progresión del glaucoma. El oftalmólogo deberá estar familiarizado con las nuevas tecnologías y combinar su interpretación de los resultados cuantitativos con el examen clínico.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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