Introducción
El crup viral, la causa más común de obstrucción de la vía aérea superior en los niños, se diagnostica en el 5% de los menores de 6 años, de los cuales el 1% es hospitalizado. La infección provoca la inflamación de la vía aérea superior y la obstrucción subglótica. Los corticosteroides reducen la frecuencia y la duración de la internación y la necesidad de intubación y de epinefrina inhalada en niños con crup grave, consiguiéndose una tasa inferior de atención médica comparado con el placebo en casos más leves.
La humedad ha sido desde hace mucho tiempo el tratamiento del crup, recurriendo al vapor de recipientes, vahos, máscaras faciales y carpas de niebla, siendo todavía utilizada, a pesar de la falta de evidencia científica. En el crup puede ser útil porque se asocia con calor y confort que mejoran el estado respiratorio del paciente. El agua aerosolizada puede aliviar la inflamación de la mucosa laríngea y disminuir la viscosidad de las secreciones y del moco purulento, habiéndose demostrado in vitro que aumenta su contenido de agua y disminuye la viscosidad después de la exposición al 100% de humedad. Algunos postulan que el estrechamiento subglótico provoca un flujo turbulento de aire y sequedad de la vía aérea y que la humedad puede evitar la sequedad y facilitar el flujo de aire.
Los resultados de diferentes estudios respecto del beneficio de la humedad son contrapuestos. Sin embargo, son estudios limitados por la pequeñez de la muestra, la falta de control ciego y el uso de sedantes. Un estudio más reciente y riguroso usando un vaporizador de agua no demostró ningún beneficio. Este método no sirve para el control de la humedad con respecto a la temperatura, flujo del gas o concentración de oxígeno. Los estudios previos no han tenido en cuenta el tamaño de las partículas del agua aerosolizada. Las partículas mayores de 10 µm de diámetro se depositan en la nariz y la boca y las menores de 5 µm llegan hasta la vía aérea baja donde pueden causar broncoespasmo. La mayor probabilidad de alcanzar la laringe la tienen las partículas de 5 a 10 µm de diámetro, siendo este tamaño el más apropiado para el tratamiento del crup.
Objetivo
El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia de la liberación controlada de humedad al 100%, usando las partículas de agua pulverizadas en el tamaño óptimo, con la liberación controlada de humedad al 40% y la humedad liberada por un vaporizador de agua, en niños con crup moderado a grave que concurren a la guardia de emergencias.
Material y métodos
Se realizó un estudio controlado a doble ciego, aleatorizado, entre 2001 y 2004, en un departamento de emergencias pediátricas de atención terciaria.
Se incorporaron 140 niños previamente sanos de 3 meses a 10 años con crup con puntaje de Westley mayor a 1 o 2, o superior (sistema de puntaje entre 0 y 17). Veintiún familias se rehusaron a participar.
La intervención consistió en la administración durante 30 minutos de humedad usando la un vaporizador de agua con humidificación (placebo: 48 pacientes), liberación controlada de humedad al 40% (placebo: 46 pacientes) o humedad al 100% con partículas de agua con un diámetro medio de masa de 6,21 µm.
La medición principal fue la modificación del puntaje de crup de Westley definida previamente, considerando el puntaje basal y el puntaje presentado a los 30 y 60 minutos, en los 3 grupos.
Resultados
Antes del tratamiento, los grupos eran comparables. A los 30 minutos, la diferencia en la mejoría del puntaje del crup entre los grupos tratados con vaporizador de agua y bajo tenor de humedad fue 0,03; entre los grupos con 40% de humedad y humedad elevada (100%), fue 0,16 y entre los grupos tratados con vaporizador de agua y humedad elevada, fue 0,19. Los resultados fueron similares a los 60 minutos. Las diferencias entre los grupos en las frecuencias respiratoria y cardíaca y los cambios en la saturación de oxígeno fueron insignificantes, como así los respondedores excelentes; el porcentaje de pacientes con puntaje de crup de 0 y de los que recibieron dexametasona, epinefrina o que requirieron tratamiento médico y hospitalización.
Comentario
Este trabajo demuestra que en los niños con crup moderado a grave, la humedad al 100%, aún cuando es liberada en partículas de un tamaño apto para depositarse en la laringe, no logra más mejoría clínica que la liberación controlada de humedad al 40% o usando el vaporizador de agua. Asimismo, las diferencias en todas las otras mediciones del trabajo entre los grupos fueron estadística y clínicamente insignificantes. La falta de beneficios se observó a pesar de haber usado el tamaño óptimo de partículas de agua y temperatura, flujo total de gas y concentración de oxígeno controlados.
Los resultados de este estudio, afirman los autores, puede generalizarse a otros centros de emergencia tanto pediátricos como generales dado que “nosotros brindamos una atención mixta, es decir, atención primaria para los pacientes que viven en el centro, cerca del hospital y atención secundaria y terciaria para los pacientes provenientes de hospitales vecinos. En los pacientes muy enfermos trasladados desde otros hospitales no se tendrían en cuenta criterios de inclusión.”
La vaporización en forma de niebla ha sido usada como tratamiento del crup desde el siglo XIX. Otros procedimientos posteriores como las carpas de niebla se usan raramente en la actualidad por la ansiedad que provoca en el paciente, el empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea y los problemas para hacer un monitoreo correcto. En su lugar, se administra la humedad liberada por tubos flexibles. Este método de vaporización todavía es muy utilizado, a pesar de que en la actualidad se ha comprobado que carece de eficacia.
La terapia de humidificación con gotas suspendidas en el gas inhalado no carece de problemas. Su uso ha provocado quemaduras con agua caliente, alteraciones pulmonares y deterioro del elevador mucociliar, broncoespasmo en los niños propensos a las sibilancias e hiponatremia en los recién nacidos. Estos efectos peligrosos ponen de relieve la necesidad de establecer si la terapia de humidificación tiene efectos lo suficientemente importantes en el tratamiento del crup como para justificar su utilización. Es posible que la humedad sea útil por otros factores asociados con su uso como el confort de estar cerca de los padres o la baja temperatura usada para liberar en ciertos dispositivos de humidificación.
Cuatro estudios han evaluado la terapia de humidificación. Un estudio sobre 16 niños no se comprobó diferencia entre los tratamientos con la carpa de niebla versus el aire ambiente, principalmente debido al tamaño grande de las partículas de agua producidas por el aparato aplicado a la carpa. Otros especialistas estudiaron a 5 niños con crup que recibieron agua vaporizada sin mejoría. Sin embargo, todos los niños habían recibido xilometazolina, un vasoconstrictor nasal e hidrato de cloral como sedante, y los resultados no pueden ser generalizados a una sala de emergencias. En otro trabajo con 46 niños con crup leve a moderado en el que se comparó el resultado del aire humidificado con el de niños sin tratamiento se concluyó que el primer grupo mejoró más que los controles. Sin embargo, los evaluadores no hicieron control ciego y se considera que hubo errores de medición. Otro estudio con 71 niños con crup moderado no comprobó diferencias.
El presente estudio está limitado por no estar controlado a doble ciego, pero por razones prácticas solo podría ser simple ciego. Es importante destacar que las enfermeras que evaluaron la evolución desconocían la intervención, de manera que se descarta el error de evaluación. Debido a que los niños participantes eran muy pequeños y la mejoría basada en el puntaje, en los 3 grupos, era similar, es imposible que el conocimiento de los pacientes acerca de la intervención pudiese haber influido sobre el resultado.
Los autores afirman que los resultados de este estudio no pueden generalizarse a los niños con crup leve o más grave que se presentan en salas de emergencia porque la mayoría de los pacientes estudiados sufrían crup de gravedad moderada. Los síntomas del crup se resolvieron en el 36% de los pacientes estudiados dentro de los 30 a 60 minutos de la presentación, demostrando que muchos casos leves se resuelven en forma espontánea sin la necesidad de algún tratamiento. Los niños con crup grave suelan ser tratados con epinefrina y esteroides sin retardar el tratamiento humidificante. Por otra parte, los resultados no pueden ser aplicados a los niños con síntomas de crup tratados en su hogar con humedad obtenida por humidificador, vaporizador de agua o exposición al clima húmedo exterior.
La franja etaria relativamente amplia de los pacientes pudo haber motivado la inclusión de unos pocos pacientes cuya enfermedad tenía mecanismos o etiología diferentes comparados con los pacientes más jóvenes, pero el número de tales pacientes fue bajo y la edad promedio en cada grupo del estudio fue aproximadamente 25 meses.
La razón principal del distrés respiratorio en niños que se presentan en salas de emergencia con crup es el edema inflamatorio en la región subglótica. Esta patología puede ser lo suficientemente grave como para requerir farmacoterapia antiinflamatoria, con o sin agentes vasoconstrictores, para conseguir la mejoría clínica y es imposible que esa mejoría se consiga con el tratamiento humidificante.
Los autores afirman, de acuerdo con los resultados obtenidos, que la humedad no es necesaria para los niños con crup que concurren a una sala de emergencia.
Conclusiones
La humedad al 100% con partículas de un tamaño determinado apto para depositarse en la laringe no produjo más mejoría que la humedad al 40% o la humedad obtenida por vaporización. Este estudio no avala el uso de la humedad para el crup moderado en paciente asistidos en salas de emergencia.