Introducción
La comprensión del inicio de esta etapa de transición en la salud de la mujer y el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas para el tratamiento de los síntomas relacionados con la menopausia se han convertido en un hecho cada vez más importante. Las mujeres experimentan distintos síntomas debido a la disminución de la producción de los estrógenos y la progesterona y al aumento de las hormonas folículo estimulante y luteinizante. Entre ellos, se encuentran los síntomas vasomotores (sofocos y sudor), la depresión, los cambios del estado de ánimo, los trastornos del sueño, la sequedad vaginal y el dolor articular.
Entre los primeros 4 a 5 años, la mayoría de las mujeres experimenta muy pocos síntomas, pero el 10% presenta síntomas graves, que pueden persistir por 10 años o más. Al respecto, entre el 10% y 25% de las mujeres busca una solución terapéutica. Además, en el período posmenopáusico, aumenta de manera drástica la incidencia de enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la atrofia urogenital, la incontinencia y la demencia.
Hasta 2002, la terapia de reemplazo hormonal (TRH) fue el tratamiento de elección para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, independientemente de la edad de las pacientes, sobre todo para las mujeres con alto riesgo cardiovascular, incluso aquellas con enfermedad coronaria. En la actualidad, la TRH ya no se utiliza como tratamiento de elección debido a la gran preocupación generada acerca de su seguridad y su eficacia.
La Women’s Health Initiative (WHI), uno de los estudios que ha evaluado los riesgos y los beneficios del uso de la TRH en mujeres posmenopáusicas, ha demostrado un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular del 29%, del 26% de cáncer de mama y del 41% de accidente cerebrovascular. Por otra parte, la TRH ha probado su efecto protector contra el cáncer de colon (37%) y las fracturas de cadera secundarias a la osteoporosis (34%).
Los inhibidores de la recaptación de serotonina también se han seleccionado como posibles opciones para el tratamiento sintomático de la menopausia, dirigido a mujeres sintomáticas que no pueden recibir estrógenos, en tanto que no se indican para la mayoría de las mujeres debido a los efectos adversos y al costo. Así, muchas pacientes buscan tratamientos alternativos para los síntomas de la menopausia, que incluyen los suplementos dietéticos herbales. Una encuesta de 2002 que incluyó 500 mujeres perimenopaúsicas y menopáusicas informó que el 79% de las participantes de entre 40 y 65 años que asistían a clínicas utilizaban hierbas y que el 65% de éstas empleaba suplementos dietéticos herbales. En los EE.UU. se utilizan el black cohosh (Actaea racemosa syn. Cimicifuga racemosa), el dong quai (Angelica sinensis), el ginseng (Panax ginseng), el aceite de onagra (Oenethera biennis), la soja (Glycine max) y el trébol rojo (Trifolium pratense).
El presente estudio se centró en aquellas hierbas sobre las que existen datos clínicos que apoyan su eficacia en el tratamiento de los síntomas de la menopausia, así como en la información útil acerca de su química y farmacología.
Black cohosh
Es una hierba perenne nativa de los EE.UU. y Canadá. Sus raíces se han empleado para el tratamiento del dolor y la inflamación asociada con la endometriosis, el reumatismo, la neuralgia y la dismenorrea. Distintas investigaciones sugirieron que el tratamiento con un extracto estandarizado de black cohosh podría ser beneficioso para el tratamiento de los síntomas de la menopausia. Uno de los estudios sugiere que 40 mg/día de este extracto serían suficientes para disminuir síntomas como la ansiedad, los sofocos, el sudor excesivo, el insomnio y la atrofia urogenital. Además, en mujeres con antecedentes de cáncer de mama y en tratamiento con tamoxifeno se observó menor incidencia y disminución de los sofocos.
Sólo dos de los estudios que compararon los efectos del black cohosh con placebo y un extracto con múltiples hierbas no respaldaron el uso de esta hierba, dado que, durante su realización, no se observaron mejorías en los sofocos en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo placebo. El black cohosh actúa a través de la unión con los receptores serotoninérgicos hipotalámicos y así modula la termorregulación y disminuye los sofocos. Otros estudios han comprobado que la ingesta de black cohosh se asocia con la aparición de hepatotoxicidad de naturaleza autoinmune o inducida por drogas en un número importante de casos. Por lo tanto, los autores concluyen que deben realizarse más estudios acerca de los efectos adversos y que se deben colocar etiquetas en las que se advierta sobre los posibles efectos negativos sobre la salud. También aconsejan que las mujeres menopáusicas con antecedentes de enfermedades hepáticas y autoinmunes y aquellas que reciben fármacos potencialmente hepatotóxicos no utilicen productos que contengan black cohosh.
Trébol rojo
Los trastornos de fertilidad detectados en el ganado alimentado con ensilados herbales que contenían esta hierba provocó el interés en el efecto estrogénico del trébol rojo. Es una hierba perenne europea, rica en isoflavonoides. Sus constituyentes, por sí solos y como parte de un extracto, han demostrado importantes efectos estrogénicos tanto en estudios in vitro como in vivo. Todos los ensayos acerca del trébol rojo se incluyeron en un metanálisis y el resultado fue una reducción media global de 1.6 sofocos por día en comparación con placebo.
Sin embargo, distintos estudios clínicos han informado resultados contradictorios e inconclusos acerca de la eficacia de esta hierba en el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia. A pesar de ello, el trébol rojo aún es uno de los suplementos dietéticos más comercializados en todo el mundo.
Otras investigaciones han evaluado el efecto de esta hierba en los niveles de colesterol total y de lípidos. Sólo un estudio demostró que la administración de trébol rojo por vía oral está asociada con aumento significativo en los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y con descenso en los niveles de apolipoproteína B, así como con el incremento en el hueso cortical del radio proximal y del cúbito luego de 6 meses de tratamiento.
En animales, la ingesta de grandes cantidades de trébol rojo se asoció con síntomas de infertilidad, alteraciones en la lactancia, distocia y prolapso de útero, atribuidos a los efectos estrogénicos de las isoflavonas. Sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos controlados informó sobre efectos adversos con dosis de isoflavonas de hasta 160 mg/día.
Soja
La hipótesis que señala que la soja parece reducir los síntomas de la menopausia se originó a partir de datos epidemiológicos que sugieren que los sofocos se producen con menor frecuencia en las mujeres asiáticas respecto de aquellas provenientes de Occidente. Distintos estudios han demostrado la disminución de los síntomas de la menopausia en pacientes que han ingerido soja. Sin embargo, estos ensayos son de difícil evaluación debido a las variaciones en los productos utilizados, las dosis, los sistemas de puntuación de síntomas de los sofocos de la menopausia y el estado de las pacientes.
Los efectos adversos asociados con la ingesta de soja han sido muy escasos y están representados por la aparición de hiperplasia endometrial en algunas de las investigaciones realizadas, pero el análisis de los datos clínicos y farmacológicos sugiere que las isoflavonas de la soja no causan hiperplasia endometrial cuando se utilizan en dosis terapéuticas normales. De hecho, los datos señalan que la ingesta de soja en las mujeres premenopáusicas protege contra la aparición de hiperplasia endometrial y cáncer. Este efecto está asociado con que las isoflavonas de soja actúan como agentes antiestrogénicos; además, interactúan con los receptores estrogénicos de los mamíferos y presentan efecto agonista y antagonista sobre su funcionamiento de acuerdo con el tejido involucrado y la dosis utilizada. Distintos estudios lo han comprobado y recomiendan el consumo de leche de soja para prevenir la aparición de neoplasias dependientes de los estrógenos al disminuir sus niveles plasmáticos a lo largo de la vida de la mujer premenopáusica.
Lúpulo
Esta hierba es un derivado del Humulus lupulus que se utiliza en la fabricación de la cerveza. Presenta efectos estrogénicos debido a la presencia de un fitoestrógeno potente en su composición. Dos estudios han comprobado efectos positivos sobre los sofocos de la menopausia pero a pesar de estos resultados se requieren más estudios para corroborar su seguridad.
Conclusión
La TRH ha sido el método de referencia para el tratamiento de los síntomas asociados con la menopausia. A pesar de esto, las mujeres han comenzado a buscar terapias alternativas, sobre todo herbales, en respuesta a los resultados de la WHI, en la que la TRH fue asociada con aumento en el riesgo de cáncer y de enfermedad cardiovascular.
El black cohosh no presenta efectos estrogénicos pero sí actúa como agonista serotoninérgico al modular el centro hipotalámico de la temperatura. Por su parte, el trébol rojo y la soja son hierbas ricas en isoflavonas que tienen efectos similares a los de los estrógenos. Existen escasos indicios que sostengan su eficacia para disminuir el número y la intensidad de los sofocos, a pesar de haber sido evaluadas en estudios in vitro e in vivo en animales. El lúpulo contiene 8-PN, un fitoestrógeno potente; aunque sólo se han realizado dos ensayos clínicos, la hierba parece ser eficaz y digna de ser estudiada.
Si bien una amplia variedad de hierbas se comercializan solas y en combinación, sólo unas pocas han sido evaluadas en estudios clínicos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en la mujer menopáusica; además, por lo general los resultados son contradictorios e insuficientes. Por lo tanto, señalan los autores, se necesitan más estudios acerca de la seguridad y eficacia de estas hierbas en medicina humana.