1. Una mujer de 25 años proveniente de una zona de baja prevalencia de TBC, comenzó a trabajar de maestra en una escuela y viene al consultorio para solicitar un examen médico de rutina y una prueba de tuberculina. No recuerda si antes había hecho dicho test. No trae consigo historia clínica anterior. Se procede a aplicar 5 unidades de tuberculina de una preparación estándar en forma intradérmica.
A las 48 horas, la paciente regresa con un “brazo rojo”.
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a.¿Cómo mide el grado de reacción?
Es importante medir el tamaño del habón de una manera sistemática. Con la técnica del “bolígrafo”, haciendo rodar un bolígrafo hacia el sitio indurado hasta encontrar una resistencia, se trata de identificar el borde de la induración. Se debe medir el diámetro transverso al eje longitudinal del antebrazo y solo registrar esa medida.
b. ¿Qué datos debe obtener del interrogatorio?
Si hay convivientes o compañeros de trabajo con tuberculosis. Factores de riesgo para VIH. Ingesta de alcohol. Embarazo.
c. ¿Qué medida del habón usaría para determinar si la paciente es reactiva a la tuberculina?
Si la paciente no tiene factores de riesgo de TBC, se considera anormal un habón reactivo ≥ 15 mm. Se consideran 15 mm y no 10 mm porque en las poblaciones de baja prevalencia en las que al mismo tiempo son comunes las micobacterias no tuberculosas, hay positivos falsos.
d. Si usted determina que la paciente es reactiva a la tuberculina y su radiografía de tórax es normal ¿cómo la trataría? ¿Cómo haría el seguimiento y qué pruebas haría?
Tratamiento: INZ, 300 mg/día durante 6 meses, por la noche, para evitar la irritabilidad del sistema nervioso central. La piridoxina no es necesaria a menos que la paciente esté embarazada, sea diabética, tome alcohol diariamente o tenga un mal estado de nutrición. Seguimiento: control mensual para evaluar la aparición de hepatitis u otros efectos secundarios.
e. Si usted determina que la paciente es reactiva a la tuberculina y su radiografía de tórax muestra trazos fibróticos en el lóbulo superior izquierdo ¿cómo la evaluaría y trataría?
Primero, hay que descartar la tuberculosis activa. Una radiografía de tórax anterior puede ser muy útil para descartar la enfermedad activa. Ante la posibilidad de una TBC activa, se debe recoger esputo para la tinción y el cultivo. Si se descarta la enfermedad activa, el tratamiento es INZ durante 1 año.
2. Un paciente de 72 años, nacido en Guatemala, está internado en una residencia geriátrica desde donde es trasladado al centro asistencial porque tiene una prueba de tuberculina anormal. El paciente tiene enfermedad de Alzheimer, pero su estado general es bueno. Cuando fue internado en la residencia geriátrica hace 1 año, tenía una prueba de tuberculina negativa de 4 mm pero en la prueba de este año, la prueba fue de 13 mm.
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a. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este cambio en la induración?
Que sea:
1. un fenómeno booster: es la memoria inmunológica adquirida contra M. tuberculosis, otras micobacterias o la vacunación BCG. Suele ocurrir en ancianos. Definido como un aumento de más de 6 mm de induración de una prueba negativa inicial hasta una prueba que es positiva. Si la radiografía de tórax no mostró signos de TBC activa o fibrosis, no hace falta otra evaluación ni tratamiento o,
2. un convertidor. Aunque el paciente no cumple con los criterios que los catalogarían como convertidor (personas mayores de 35 años con un aumento de 15 mm o más dentro de un período de 2 años), es posible que el paciente se haya infectado con M. tuberculosis durante ese período. Si la radiografía de tórax no muestra evidencia de TBC activa o fibrosis y es un convertidor verdadero, el tratamiento es INZ durante 6 meses.
b. Si usted es el médico que controla a los internados de la institución geriátrica, ¿qué recomienda para el futuro con respecto a la prueba de tuberculina?
En todos los pacientes que son sometidos a pruebas periódicas de tuberculina se debe hacer la prueba en dos tiempos. Se hace una primera PPD que se lee a los 7 días y si es negativa (≤ 10 mm) se hace una segunda PPD que será leída 2-3 días después. El resultado “verdadero” es el de la segunda lectura.
3. Un hombre afgano de 24 años a quien recientemente le hallaron una prueba positiva para VIH concurre a la consulta para continuar con su atención médica.
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a. ¿Cómo pesquisaría en él la tuberculosis?
Se hace una PPD y al menos dos inyecciones de control (Candida, paperas o tétanos). Cualquier induracion a los 2-3 días se considera evidencia de hipersensibilidad retardada intacta. Si es anérgico, una PPD negativa no tiene valor.
b. ¿Qué tamaño del habón utilizaría para determinar si es un reactor tuberculínico?
Para una persona infectada con VIH, los Centers for Disease Control y la American Thoracic Society CDC/ATS recomiendan la medida ≥5 mm.
c. Si usted determina que es un reactor tuberculínico, y su radiografía de tórax es normal, ¿qué tratamiento indica? ¿y si es anérgico?
La indicación de tratamiento antituberculoso para personas HIV (+) es INH durante 12 meses. Si el paciente es anérgico, se debe hacer una radiografía de tórax para la evaluación pulmonar. Si es normal y el individuo es un anérgico de alto riesgo (extranjero proveniente de un país con alta prevalencia, drogadicto IV etc.), algunos recomiendan el tratamiento con INH durante 1 año porque los individuos de alto riesgo tienen mas alta probabilidad de desarrollar TBC. Para establecer el estado de anergia, cuando se hace la PPD también deben hacerse al menos dos pruebas de control con los siguientes organismos: Candida, paperas o tétanos. Cualquier induración que aparezca en los controles a los 2-3 días es considerada evidencia de hipersensibilidad de tipo retardada intacta. Si es anérgico, la PPD negativa no tiene significado.
4. Un hombre filipino de 55 años, con diabetes e insuficiencia renal consulta por fatiga, fiebre, tos y pérdida de peso. El examen físico y la radiografía de tórax muestran un infiltrado en el lóbulo superior derecho. El esputo muestra bacilos ácido alcohol resistentes.
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a. ¿Con cuál régimen terapéutico comienza? ¿Porqué?
En las personas de países asiáticos es muy común la resistencia farmacológica y se sabe que la resistencia a la INZ es mayor al 30%. Por lo tanto, siempre se debe comenzar el tratamiento al menos con 3 drogas. Un régimen muy utilizado es INZ, RPC, PZM y ETB hasta determinar la sensibilidad a las drogas. Si M. tuberculosis es similar a todas las drogas, luego se puede suspender el ETB. Luego de 2 meses de tratamiento, se suspende la PZM. La INZ y la RPC se continúan 4 meses más (6 meses en total).
b. ¿Cómo haría el seguimiento de este paciente?
La respuesta a la quimioterapia antituberculosa debe ser evaluado con el examen mensual del esputo hasta que su cultivo se torne negativo. Luego de 3 meses de tratamiento, más del 90% de los pacientes con cultivo de esputo positivo antes del tratamiento convierten el esputo en negativo. La falta de conversión generalmente significada que los organismos son resistents a los fármacos utilizados o que el paciente no toma la medicación o lo hace en forma intermitente. En algunos pacientes se requiere la administración supervisada. Los regímenes supervisados de 900 mg de INZ y 600 mg de RPC dos veces por semana durante el primer mes de tratamiento convencional ha mostrado ser efectivo, aunque con este régimen los efectos secundarios con más comunes.
c. ¿Qué debe aconsejar a los miembros de la familia y otros contactos?
Debe hacerse una PPD a todos los miembros de la familia y los contactos cercanos. En los contactos hogareños con tests positivos (≥ 5 mm) se debe descartar la TBC pulmonar activa mediante una radiografía de tórax. Muchos recomiendan que todos los contactos hogareños deben ser tratados con INZ durante 6 meses, independientemente del estado tuberculínico, porque cada persona tiene 2-5% más posibilidades de desarrollar TBC durante el primer año.
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