Introducción
La hipotensión ortostática es una reducción en la presión arterial sistólica de ≤ 20 mm Hg o una reducción de la presión arterial diastólica de ≤10 mm Hg durante los 3 primeros minutos de bipedestación y constituye una típica demostración de falla del sistema simpático vasopresor. Habitualmente no se acompaña de taquicardia compensadora.
Una variante de hipotensión ortostática es la hipotensión ortostática retardada, que ocurre después de 3 minutos de bipedestación y puede representar una forma leve o precoz de disfunción simpática adrenérgica.
La hipotensión ortostática aumenta su prevalencia con la edad por reducción de la respuesta barorefleja, disminución de la distensibilidad cardíaca y atenuación del reflejo vestibulosimpático. La hipotensión ortostática es más frecuente en personas internadas en hogares de ancianos que en personas de la misma edad que viven en sus hogares.
Características fisiológicas y clínicas
La bipedestación desvía entre 500 a 1000 ml de sangre hacia las extremidades inferiores y hacia la circulación esplácnica. La disminución del retorno venoso y del llenado ventricular son cambios hemodinámicos que provocan un reflejo de respuesta compensadora iniciada en los barorreceptores del seno carotídeo y del arco aórtico. Esto produce una inhibición vagal y aumento de la actividad simpática con aumento de la resistencia periférica, el retorno venoso al corazón y el volumen minuto que limitan la caída de la presión
arterial. Cuando estos mecanismos son inadecuados se produce la hipotensión ortostática con los siguientes síntomas:
- Mareo.
- Presíncope.
- Náusea.
- Fatiga.
- Visión borrosa.
- Retardo cognitivo.
- Dolor de nuca por isquemia del trapecio y músculos del cuello.
Menos frecuentemente el paciente puede tener disnea o precordialgia.
La hipotensión ortostática puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento antihipertensivo y la hipertensión en decúbito supino puede ocurrir como tratamiento de la hipotensión ortostática.
Causas de hipotensión neurogénica ortostática
Las causas de hipotensión ortostática neurogénica incluyen a trastornos del sistema nervioso autónomo periférico, muchas veces centrado en ciertos órganos como la vejiga, el intestino, etc. La enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y falla autonómica pura son otras causas de hipotensión ortostática y están englobadas como sinucleionpatías por la presencia de una alfa-sinucleina, una pequeña proteína que precipita en el citoplasma de las neuronas.
La disfunción del sistema autónomo periférico se encuentra en neuropatías de las pequeñas fibras periféricas como se observa en la diabetes, amiloidosis, neruropatías secundarias a problemas inmunitarios o inflamatorios y la disautonomía.
Evaluación
Lo primero que hay que descartar al evaluar a un paciente con hipotensión ortostática es la deshidratación, la pérdida de volemia, el consumo de fármacos (antihipertensivos, antidepresivos), reducción del volumen minuto cardíaco (ej., pericarditis constrictiva, cardiomiopatía y estenosis aórtica), trastornos endocrinos (insuficiencia suprarenal, feocromocitoma) y vasodilatación excesiva (mastocitosis sistémica y síndrome carcinoide).
Al confeccionar la historia clínica hay que tener en cuenta las causas centrales de disfunción autónoma periférica mencionada en el capítulo anterior.
Se registrará la presión arterial con el paciente en decúbito dorsal y al menos 3 minutos después de permanecer en bipedestación.
En ausencia de una patología aparente, se realizará un hemograma completo, glucemia, monograma, inmunoelectroforesis, valores de vitamina B12 y de cortisol durante la mañana.
Dentro de las pruebas del sistema nervioso autónomo se incluyen la evaluación del:
- Sistema nervioso parasimpático: frecuencia cardíaca incluyendo variaciones con la respiración y la maniobra de Valsalva.
- Sistema simpático colinérgico: respuesta termorreguladora de la sudoración y prueba cuantitativa del reflejo del axón sudomotor.
- Sistema simpático adrenérgico: presión arterial en respuesta a la maniobra de Valsalva y prueba de la cama oscilante con determinaciones latido a latido de la presión arterial.
Cuando el diagnóstico no es claro se puede recurrir a los estudios por imágenes (resonancia magnética, tomografía computada con emisión de fotones) empleando isótopos radiactivos como la amina sipaticomimética marcada 123I-metaiodobenzilguanidina.
Tratamiento
La hipotensión ortostática neurogénica produce gran discapacidad, pero se puede mejorar sustancialmente con medidas no farmacológicas y cuando es necesario, con algún tipo de medicación. La Tabla 1 muestra las estrategias terapéuticas no farmacológicas.
Tabla 1. Estrategias terapéuticas no farmacológicas.
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Procedimiento |
Comentario |
| Cambios posturales en etapas graduadas | Requieren un período de adaptación |
| Evitar maniobras que aumentan la presión intratorácica (esfuerzos isométricos, tos) y reemplazarlas por ejercicios isotónicos | Estas maniobras disminuyen el retorno venoso y el volumen minuto cardíaco |
| Evitar el decúbito supino prolongado | La excesiva inactividad exacerba la hipotensión ortostática |
| Realizar contramaniobras como agacharse, andar en cuclillas, y poner los músculos en tensión | Estas maniobras reducen el robo sanguíneo hacia la periferia y aumentan el retorno venoso al corazón |
| Elevar la cabecera de la cama 10-20 grados | Esta maniobra reduce la hipertensión durante el decúbito supino |
| Reducir o interrumpir los antihipertensivos, los diuréticos, los bloqueadores de los receptores alfa (para el tratamiento de la hipertrofia de próstata), los antianginosos, los antidepresivos y lo santiparkinsonianos | Puede ser necesario aceptar cierto grado de hipertensión en decúbito supino para mantener una tolerancia durante la bipedestación |
| Utilizar corsé elástico y medias elásticas | Reducen el robo sanguíneo hacia la periferia y la región esplácnica |
| Reducir la hipotensión posprandial | Comidas en pequeñas cantidades evitando los hidratos de carbono. Suprimir el alcohol |
| Aumentar la ingesta de líquidos y de sal | Se recomienda 10 g de sodio x día y 2-2,5 litros de líquidos x día |
| Beber agua con rapidez | La ingestión rápida de 500 cc de agua aumenta la presión arterial entre los 5 y 15 minutos |
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento farmacológico está enfocado más a controlar los síntomas que en restaurar una presión arterial normal. La Tabla 2 presenta los fármacos y su mecanismo de acción.
Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la hipotensión ortostática neurogénica
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Agente |
Mecanismo de acción |
Dosis |
Comentarios |
| 9-alfa-fluorohidrocortisona | Aumenta la absorción del sodio y aumenta la sensibilidad vascular a las catecolaminas | 0,05-0,3 mg/día | Puede requerir aporte suplementario de potasio |
| Midodrina | Agonista del adrenoreceptor-alfa-1 | 2,5-10 mg/2-4 veces x día | No tomarla dentro de las 4 horas previas al decúbito supino |
| Pseudoefedrina | Agonista adrenoreceptor-alfa-1 | 30-60 mg 3 veces x día | No tomarla dentro de las 4 horas previas al decúbito supino |
| Efedrina | Agonista adrenoreceptor-alfa-1 | 25-50 mg 3 veces x día | No tomarla dentro de las 4 horas previas al decúbito supino |
| Desmopresina | Análogo de la vasopresina | Aerosol nasal 5-40 µg/día.- Fórmula oral: 100-800 µg/día | Controlar estrechamente los líquidos y electrolitos |
| Eritropoyetina | Aumenta la masa de glóbulos rojos y el volumen central de sangre | 25-75 U x kg de peso, subcutánea 3 veces x semana | Suele requerir aporte suplementario de hierro |
| Piridostigmina | Inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta a nivel ganglionar la transmisión simpática | 30-60 mg 3 veces x día | Su máximo efecto se logra durante la bipedestación |
Todos los agentes mencionados en la Tabla 2 poseen efectos adversos que el médico debe señalar al paciente. La European Federation of Neurological Societies, publicó recomendaciones para el tratamiento de la hipotensión ortostática.
Conclusiones
Una caída de la presión arterial sistólica de ≥ 20 mm Hg o de la diastólica de ≥ 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de la bipedestación es diagnóstico de hipotensión ortostática. Las recomendaciones son las siguientes:
- La historia clínica y los estudios de laboratorio estarán enfocados para descartar las causas no neurológicas (deshidratación, anemia aguda, trastornos endocrinos).
- Descartar la existencia de otros cuadros de alteración del sistema nervioso autónomo.
- Si es necesario, recurrir a estudios por imágenes con radioisótopos para descartar otras causas que no sean falla pura del sistema nervioso autónomo.
- Suspender o disminuir fármacos antihipertensivos.
- Enfatizar los enfoques no farmacológicos.
- El paciente deberá llevar un diario de control registrando los valores de la presión arterial y los síntomas que puedan surgir.